Tratamiento quirúrgico del melanoma primario > 43 Respecto al papel de la cirugía microscópica de Mohs, fundamentalmente en pacientes con lentigo maligno (estadio 0 en piel fotodañada), con lesiones típicamente extensas con márgenes mal definidos en áreas anatómicas estéticamente importantes, no existe actualmente una recomendación clara respecto a su indicación. La ventaja de la técnica de Mohs es el ahorro tisular. El principal inconveniente es la posibilidad de falsos negativos dada la dificultad de la detección histológica de melanocitos tumorales en los márgenes de la pieza en las tinciones de hematoxilina y eosina en las secciones congeladas. Diversos marcadores inmunohistoquímicos como el melan-A permiten mejorar la detección de las células tumorales en las secciones congeladas. La técnica de Mohs fijada en parafina (slow-Mohs) es más sensible para detectar los melanocitos atípicos, pero no permite conocer el resultado histológico el día de la intervención. Uno de los primeros estudios que comparó cirugía de Mohs y cirugía convencional concluyó que la primera ofrecía resultados similares o mejores a la cirugía convencional en relación con la supervivencia a 5 años y metástasis a distancia (5). En un estudio posterior, se concluyó un riesgo de recidiva local de 0,3 % tras un seguimiento de 4,7 años (6). En un estudio reciente (7), utilizando la técnica de Mohs modificada ayudada de inmunohistoquímica, se describió un riesgo de recurrencia de 0,34 % tras 2,8 años de seguimiento. En un estudio de 2017 no se encontraron diferencias estadísticamente significativas respecto a la recidiva, supervivencia global y específica de melanoma a los 5, 10 y 15 años de seguimiento entre ambas técnicas (8). Un estudio de 2015 determinó un riesgo de recidiva del 4 % tras 5 años de seguimiento al utilizar la técnica de extirpación quirúrgica por pases que, al igual que la técnica de Mohs, permite la evaluación histológica de todo el margen periférico, pero, a diferencia de la cirugía de Mohs, se realiza en parafina y, por tanto, es diferida (9). 2.3. Recomendaciones En melanomas de estadio 0 el margen quirúrgico debe ser de al menos 0,5 cm. En caso de melanomas de estadio I, el margen debe ser de al menos 1 cm y de 2 cm si el melanoma es de estadio II (Tabla II). La extirpación quirúrgica debe realizarse en bloque, incluyendo la piel y tejido celular subcutáneo hasta la fascia muscular. Respecto a la extirpación de la fascia muscular, en el caso de melanomas invasivos de extremidades y tronco, no parece ofrecer ningún beneficio sobre la supervivencia y no se recomienda. La reconstrucción del defecto dependerá de la localización y el tamaño tumoral. El cierre directo siempre es preferible, pero puede requerirse la realización de colgajos cutáneos o injertos para el cierre cutáneo. Tabla I. Estudios que han evaluado la extirpación quirúrgica del melanoma con márgenes amplios Márgenes (cm) Breslow (mm) Estudio (año) Resultados 1 vs. 3 ≤ 2 OMS (1991) No diferente RL ni SG 1 vs. ≥ 3 > 2 Reino Unido (2016) No diferente RL ni SG* 2 vs. 4 1-4 Intergrupo (2001) No diferente RL ni SG 2 vs. 4 > 2 Suecia (2011) No diferente RL ni SG 2 vs. 5 > 0,8-2 Suecia (2000) No diferente RL ni SG 2 vs. 5 ≤ 2 Francia (2003) No diferente RL ni SG – Tabla I – *Se encontraron diferencias estadísticamente significativas respecto a la mortalidad dependiente de la enfermedad. RL: recidiva local; SG: supervivencia global.
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