Guí a OncoSur de me l anoma 64 > El concepto de MLRA incluye aquellas situaciones clínicas caracterizadas por la progresión de la enfermedad sobre la región anatómica o miembro en el que se localizaba el tumor primario. Este escenario clínico se corresponde clínicamente con el desarrollo de satelitosis, metástasis en tránsito y metástasis ganglionar regional. Estas metástasis se relacionan con la diseminación intralinfática del tumor y se corresponden con los estadios IIIB, IIIC y IIID de la clasificación del American Joint Committee on Cancer 2017 (1). Además, el paciente con metástasis a distancia por diseminación hematógena puede presentar enfermedad limitada a la piel y/o a los ganglios linfáticos (esta- dio IVM1a), cuyo tratamiento puede basarse en las mismas opciones terapéuticas que para la enfermedad locorregionalmente avanzada. Además de las metástasis en tránsito y/o satelitosis también pueden considerarse dentro del concepto de MLRA a aquellos pacientes con tumores primarios o recurrencias locales irresecables, con tumores voluminosos. 2. INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO DEL MELANOMA LOCORREGIONALMENTE AVANZADO La incidencia de metástasis en tránsito y satelitosis en pacientes con MC ha sido evaluada en diferentes estudios, entre los que destaca una reciente serie prospectiva de Pawlik y cols. (2) sobre 1.395 pacientes con MC; con una media de seguimiento de 4 años después de la exéresis del tumor primario y la realización de la biopsia del ganglio centinela (BGC), la incidencia de metástasis en tránsito demostrada por estos autores fue del 6,6 %. En este mismo estudio se analizaron posibles factores clinicopatológicos predictores del desarrollo de metástasis en tránsito, y se demostró en el análisis multivariante que la edad, la localización en las extremidades inferiores, la positividad del ganglio centinela y el espesor de Breslow superior a 2 mm fueron factores predictores independientes (p < 0,001) para el desarrollo de metástasis en tránsito (p < 0,001). Con respecto a la discutida relación positiva entre la práctica de la BGC ‒independientemente del estatus patológico ganglionar‒ y un incremento en la incidencia de metástasis en tránsito, los autores de este estudio no encontraron relación estadísticamente significativa, por lo que sugieren que no debe considerarse la práctica de la BGC como un factor de riesgo para el desarrollo de metástasis en tránsito (2). Además, en esta misma serie se demostró una elevada incidencia, del 57 %, de metástasis sistémicas en pacientes con enfermedad en tránsito (2); en este sentido, la positividad de la BGC, la localización subcutánea de los tránsitos frente al tránsito de localización cutánea, un diámetro superior a 2 cm de la metástasis, así como intervalos libres de enfermedad inferiores a 1 año se han demostrado como factores predictores de desarrollo de metástasis a distancia en el paciente con enfermedad localmente avanzada (2). 3. ALGORITMO DE TOMA DE DECISIONES La toma de decisiones terapéutica (Figura 1) incorpora una fase previa en la que se valorarán los siguientes aspectos: existencia de metástasis visceral a distancia (reestadificación), resecabilidad de las metástasis y operabilidad del paciente. Para la reestadificación del paciente con enfermedad en tránsito, la técnica de imagen recomendada es la PET-TC; no obstante, esta puede ser sustituida por una TC de tórax y abdomen. Además, debido al elevado riesgo de metástasis cerebrales que pueden tener estos pacientes, se recomienda completar el estudio de extensión con una resonancia magnética nuclear (RMN) cerebral (3,4). Debido a que la primera opción terapéutica que se debe valorar en el paciente con MLRA es la resección quirúrgica de las metástasis cutáneas, subcutáneas y/o ganglionares, las siguientes
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