Guí a OncoSur de me l anoma 66 > Por ello, los objetivos terapéuticos principales en el paciente con MLRA son los siguientes: – Detener o estabilizar el avance locorregional de la enfermedad. – Mantener la calidad de vida y capacidad funcional del paciente. – Ofrecer una paliación efectiva cuando el avance de la enfermedad es inexorable. 5. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS METÁSTASIS El tratamiento quirúrgico de las metástasis locorregionales incluye la resección de las metástasis en tránsito y la disección ganglionar o metastasectomía ganglionar en los casos de metástasis ganglionar (Figura 1). 5.1. Resección quirúrgica A pesar de considerarse el tratamiento de primera elección, la resección quirúrgica de la metástasis en tránsito y/o satelitosis no ha demostrado mejorar el pronóstico final, en términos de supervivencia global, del paciente con MC. No obstante, la resección convencional puede considerarse una opción adecuada para el control regional en pacientes con baja carga tumoral resecable. La resección de las metástasis en tránsito y/o satelitosis es un tratamiento que puede ser repetido en diferentes ocasiones en el mismo paciente a medida que estas lesiones se desarrollan. De la misma forma, es habitual que un paciente con enfermedad visceral a distancia presente implantes metastásicos locorregionales o a distancia que pueden ser tratados mediante resección convencional. La resección de una metástasis en tránsito y/o satelitosis debe incluir la lesión y si es posible un margen de 1-2 cm, reconstruyendo el defecto mediante cierre directo siempre que sea posible. En defectos de mayor tamaño, estarían indicados injertos cutáneos o colgajos locales, pero evitando plastias que impliquen desplazamientos de amplias porciones de tejidos. Después de la cirugía, la elección entre ofrecer tratamiento adyuvante u observación depende de cada paciente. Si se ofrece tratamiento adyuvante, la elección del tipo de tratamiento dependerá de varios factores. En caso de positividad para la mutación BRAF, se puede optar por un tratamiento con inhibidores. En este sentido, la combinación dabrafenib + trametinib es la que cuenta con mayor experiencia positiva. Puede optarse por una inmunoterapia, nivolumab o pembrolizumab. En caso de que el paciente hubiera recibido tratamiento previo en adyuvancia, por ejemplo, se puede optar por el mismo tratamiento si han transcurrido más de 3 meses desde su finalización, o cambiar a otra clase de fármacos. 5.2. Láser de CO2 En pacientes con lesiones metastásicas superficiales, de menor diámetro y especialmente si son numerosas, se puede plantear la ablación mediante láser de CO2. A pesar del interés paliativo, este procedimientoseacompañadeunaelevadafrecuenciaderecidiva,próximaal50%delospacientes,con un intervalo libre de recurrencia corto, de entre 2 y 7 semanas. Por lo tanto, la metastasectomía con láser de CO2 puede estar indicada como tratamiento complementario a otras alternativas locorregionales como la perfusión del miembro aislado, la radioterapia, o incluso el tratamiento sistémico para el abordaje de aquellas lesiones tumorales remanentes numerosas y de pequeño tamaño.
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