Tratamiento del melanoma locorregionalmente avanzado > 67 5.3. Amputación En pacientes con MLRA de una extremidad se considera la amputación una opción paliativa de último recurso. Actualmente es un procedimiento que se restringe a pacientes con melanoma avanzado de la extremidad acompañado de dolor intratable, hemorragia incoercible o ulceración masiva cuando se han agotado todas las opciones terapéuticas, regionales y/o sistémicas orientadas a conservar la extremidad. No obstante, un reciente estudio ha demostrado supervivencia a los 10 años en el 40 % de los pacientes que fueron sometidos a una amputación terapéutica, en la que se incluyó toda la enfermedad visible (5). 5.4. Disección ganglionar. Metastasectomía ganglionar Hasta el 20 % de los pacientes con enfermedad en tránsito desarrollan metástasis ganglionar (6). No obstante, no existe evidencia de calidad en cuanto a la realización de disección ganglionar en pacientes con enfermedad en tránsito sin demostración clínica de metástasis ganglionar. En pacientes con metástasis ganglionar clínica o radiológicamente evidente, está indicada la disección ganglionar terapéutica de la misma forma que en pacientes sin enfermedad en tránsito. Después de la metastasectomía se puede optar por un tratamiento adyuvante. En tumores BRAF mutados, la opción de ofrecer la combinación dabrafenib + trametinib está admitida por las guías con la misma evidencia que la inmunoterapia. La RT puede ofrecerse según el tamaño, la localización, el número de ganglios afectos o la afectación grosera y/o extracapsular. 6. TRATAMIENTOS REGIONALES En aquellos pacientes con enfermedad irresecable la electroquimioterapia (EQT), seguida de la perfusión del miembro aislado representan las primeras opciones que se deben valorar (Figura 1). 6.1. Electroquimioterapia La EQT consiste en una modalidad terapéutica por la que se administra un quimioterápico, bleomicina generalmente, por vía intravenosa con aplicación posterior de impulsos eléctri- cos breves y de alta intensidad sobre la superficie y espesor tumoral (7). Estos pulsos eléctricos permeabilizan la superficie celular e incrementan la incorporación del quimioterápico al interior de la célula neoplásica, sin los efectos tóxicos de la quimioterapia sistémica. La EQT ha demostrado respuesta terapéutica global en el 73 % de los pacientes tratados, con respuestas completas en el 50 % de ellos. La electroquimioterapia es un procedimiento bien tolerado en general, se realiza bajo anestesia general o raquimedular y se acompaña de una baja frecuencia de acontecimientos adversos, entre los que destacan el dolor leve, parestesias y pigmentación marrón de las áreas tratadas. Actualmente se está ensayando el uso conjunto de electroquimioterapia y tratamiento sistémico dirigido. En este sentido, el tratamiento con ipilimumab y electroquimioterapia ha demostrado, en un estudio retrospectivo, control de la enfermedad en el 60 % de los pacientes sin toxicidad importante (7). 6.2. Perfusión del miembro aislado La perfusión del miembro aislado (PMA) consiste en la creación de un circuito circulatorio entre la extremidad afectada por el tumor y una bomba de perfusión extracorpórea mediante la canulación de
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