Guí a OncoSur de me l anoma 68 > los vasos principales del miembro afectado y la compresión externa de la raíz del miembro mediante torniquete; con ello se consigue aislar la circulación de la extremidad de la circulación sistémica, lo que permite la administración al miembro aislado de dosis de quimioterápico hasta 10 veces superiores que las administradas en los regímenes de quimioterapia sistémica. Los fármacos más habitualmente perfundidos son el melfalán en monoterapia o combinado con TNF. La perfusión se desarrolla bajo condiciones de hipertermia, con lo que se mejora la liberación del fármaco y la sensibilidad de las células tumorales al mismo (8). La PMA ha demostrado respuestas completas entre el 40 y el 75 % de los pacientes tratados con melfalán en monoterapia y del 44 al 90 % en pacientes tratados con melfalán y TNF (8). Los principales inconvenientes de esta técnica son la menor disponibilidad derivada de su mayor complejidad y, por lo tanto, su disponibilidad en centros de referencia. Además, la realización de PMA requiere que el paciente presente un adecuado estado general (ECOG-PS 0-1) y ausencia de enfermedad vascular periférica. La toxicidad grave (grados IV-V de Wieberdink) se presenta en menos del 5 % de los pacientes. Sin embargo, se trata de efectos adversos que pueden llevar a la amputación de la extremidad tratada (8). 7. TRATAMIENTOS LOCALES, INTRALESIONALES Y PERILESIONALES En aquellos pacientes en los que no son factibles, o en centro en los que no están disponibles la EQT y la PMA, existen opciones terapéuticas locales o intratumorales, las más recientes respaldadas por resultados obtenidos en ensayos clínicos. En otros casos estas opciones terapéuticas tópicas o intralesionales están basadas en evidencia científica limitada, por lo que su efectividad real precisa ser confirmada en ensayos clínicos o al menos en series descriptivas más amplias. 7.1. Talimogene laherparepvec El Talimogene laherparepvec (T-VEC) es un virus herpes de tipo 1 de administración intratumoral, modificado genéticamente para inducir efectos oncolíticos y promoción de la inmunidad antitumoral. T-VEC está indicado en pacientes con MLRA irresecable (estadio IIIB, IIIC, IIID y IVM1a), sin evidencia de enfermedad a distancia ósea, pulmonar, cerebral ni de otras localizaciones. Los ensayos de fase III de T-VEC han demostrado respuesta duradera en el 25 % de los pacientes, con respuesta global en el 40 % y una mediana de supervivencia global de 41 meses. Las complicaciones del tratamiento con T-VEC se han relacionado con el desarrollo de síndrome constitucional, náuseas, fiebre, moderadas o leves, sin que se hayan registrado acontecimientos adversos mortales durante el tratamiento con T-VEC. Además, se han descrito respuestas a distancia del foco tumoral infiltrado con T-VEC (9). 7.2. Imiquimod El imiquimod 5% tópico ha sido probado en diferentes regímenes de aplicación para el tratamiento de las metástasis cutáneas del melanoma, con respuesta completa o parcial en la mayoría de los casos publicados (4). Un estudio de fase I/II analizó la respuesta de una cohorte de 13 pacientes con metástasis cutáneas y/o subcutáneas múltiples, a los que se aplicó imiquimod 5 % tópico diario
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