3. Algoritmo de toma de decisiones......................................................................... 64 4. Objetivo terapéutico en el paciente con MLRA................................................... 65 5. Tratamiento quirúrgico de las metástasis............................................................. 66 5.1. Resección quirúrgica.................................................................................... 66 5.2. Láser de CO2. ............................................................................................... 66 5.3. Amputación.................................................................................................. 67 5.4. Disección ganglionar. Metastasectomía ganglionar..................................... 67 6. Tratamientos regionales. ...................................................................................... 67 6.1. Electroquimioterapia.................................................................................... 67 6.2. Perfusión del miembro aislado..................................................................... 67 7. Tratamientos locales, intralesionales y perilesionales.......................................... 68 7.1. Talimogene laherparepvec. .......................................................................... 68 7.2. Imiquimod.................................................................................................... 68 7.3. Interleucina-2 intralesional........................................................................... 69 8. Radioterapia. ........................................................................................................ 69 9. Tratamiento sistémico. ......................................................................................... 69 7. Tratamiento del melanoma avanzado contra dianas moleculares...................................................... 71 1. Dianas moleculares en melanoma........................................................................ 71 2. Tratamiento contra dianas moleculares en melanoma avanzado (I). ................... 73 2.1. Inhibidores de BRAF . ................................................................................. 73 2.2. Toxicidad de inhibidores de BRAF.............................................................. 73 2.3. Inhibidores de MEK..................................................................................... 74 2.4. Toxicidad de inhibidores de MEK. .............................................................. 75 2.5. Combinaciones de inhibidores de BRAF e inhibidores de MEK. ............... 75 3. Eficacia en metástasis cerebrales. ........................................................................ 78 4. Tratamiento contra dianas moleculares en melanoma avanzado (II)................... 79 4.1. Inhibidores de KIT....................................................................................... 79 5. Recomendaciones................................................................................................. 80 8. Inmunoterapia del melanoma avanzado ................................................................................... 83 1. Moléculas coestimuladoras y coinhibidoras. ....................................................... 83 2. Anticuerpos anti-CTLA-4: ipilimumab................................................................ 84 3. Anticuerpos anti-PD-1. ........................................................................................ 85 3.1. Nivolumab.................................................................................................... 85 3.2. Pembrolizumab. ........................................................................................... 85 4. Combinaciones anti-PD-1 con anti-CTLA-4....................................................... 88 5. Virus oncolíticos................................................................................................... 89 6. Perspectivas futuras y conclusiones..................................................................... 89 7. Recomendaciones y aspectos prácticos................................................................ 90 9. Integración de los nuevos tratamientos del melanoma avanzado en la práctica clínica ........................... 93 1. Preguntas y respuestas en el tratamiento farmacológico del melanoma avanzado.... 94 1.1. ¿Qué pruebas complementarias debo realizar ante un paciente con melanoma avanzado?. .................................................................................. 94 1.2. ¿Debo siempre plantear un tratamiento farmacológico sistémico en un paciente con melanoma avanzado?.............................................................. 95
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