Guí a OncoSur de me l anoma 90 > de estrategias inmunoterapéuticas. Históricamente las citoquinas (interleuquinas, interferones, GM-CSF, etc.) han ocupado un lugar en el arsenal terapéutico del melanoma, sea en adyuvancia o en la enfermedad avanzada. Sin embargo, estas aproximaciones empíricas se basaban en evidencias científicas poco sólidas y de un beneficio clínico cuestionable. En la actualidad, la moderna inmunoterapia goza de fundamentos científicos más robustos y puede considerarse que es una terapia dirigida alejada del empirismo de las citoquinas y la quimioterapia. Los anticuerpos monoclonales anti-CTLA-4 y anti-PD-1 han demostrado impactar en supervivencia global al mejorar a la quimioterapia estándar y, comparados entre ellos, los anticuerpos anti-PD-1 tienen un mejor balance global con respecto a eficacia y toxicidad, debiendo considerarse el estándar de tratamiento de primera línea en todos los casos de melanoma metastásico irresecable BRAF wild type. El papel de la combinación anti-CTLA-4 y anti-PD-1 está por dilucidar, ya que, si bien parece más eficaz que la terapia anti-CTLA-4 y que los agentes anti-PD-1 en monoterapia, también resulta notablemente más tóxica. Aunque los avances en terapia dirigida e inmunoterapia en melanoma han sido muy importantes en los últimos años, con medianas de supervivencia global que alcanzan y sobrepasan los 60 meses en los estudios recientemente comunicados, todavía se requieren esfuerzos adicionales para mejorar los resultados actuales. De hecho, se encuentran en marcha numerosos ensayos clínicos para probar el eventual sinergismo de diferentes combinaciones. En el futuro, los resultados de estos estudios junto con la identificación de biomarcadores predictivos de respuesta permitirán seguir avanzando en el abordaje sistémico basado en inmunoterapia en el melanoma avanzado. 7. RECOMENDACIONES Y ASPECTOS PRÁCTICOS – En pacientes candidatos a inmunoterapia, los anticuerpos monoclonales anti-PD-1 son en la actualidad la terapia de elección en primera línea de tratamiento en melanoma BRAF nativo y forman parte de la terapia de elección en primera línea en melanoma metastásico BRAF mutado. – El anticuerpo anticitotóxico asociado a linfocitos T (CTLA-4), ipilimumab, ha demostrado aumento de supervivencia en segunda línea, por lo que podría considerarse una opción válida tras fracaso de una terapia previa con anti-PD-1, e inhibidores de BRAF en el caso de población BRAF mutada. – La combinación de anti-PD-L1 más anti-CTLA-4 es la alternativa con mayor tasa de respuestas numéricamente, pero a costa de una mayor toxicidad, fundamentalmente gastrointestinal y hepática. Nuestra recomendación es plantearla en casos concretos, sobre todo en situaciones de enfermedad rápidamente progresiva, alta carga tumoral y LDH elevada, en los que se quiera garantizar el control de la enfermedad. Los pacientes con melanoma BRAF mutado también se benefician de este régimen de combinación en primera línea. – T-VEC puede ser una opción de tratamiento a considerar en pacientes con melanoma localmente avanzado o metastásico no resecable estadio IIIB-IIIC y en pacientes muy seleccionados en estadio IV-M1a. – Conviene considerar siempre la posible inclusión de los pacientes en los ensayos clínicos abiertos en el país y/o consultar su disponibilidad a través de grupos cooperativos como el Grupo Español de Melanoma (GEM, https://www.groupgem.es).
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