Integración de los nuevos tratamientos del melanoma avanzado en la práctica clínica > 95 completo (TC o PET en determinadas circunstancias) y sistema nervioso central. Se deben determinar los niveles séricos de lactato deshidrogenasa (LDH), confirmar el estadio anatomopatológico y determinar el estado mutacional al menos de BRAF. 1.2. ¿Debo siempre plantear un tratamiento farmacológico sistémico en un paciente con melanoma avanzado? En el caso de pacientes oligometastásicos, se debe considerar la posibilidad de metastasectomía (evidencia de nivel B). En este caso, puede plantearse la administración de inmunoterapia tras la resección completa de la enfermedad metastásica (nivolumab) (1). En enfermedad M1a-b accesible a tratamientos intratumorales, podría considerarse la administración de T-VEC (2), aunque en la actualidad no está financiado en nuestro país por el Sistema Nacional de Salud. En pacientes con enfermedad localmente avanzada en una extremidad, no resecable, también puede indicarse la perfusión hipertérmica de miembro aislado con melfalán (véase capítulo 6). 1.3. En un paciente con melanoma metastásico BRAF V600, ¿qué inhibidor de BRAF/MEK debo elegir? En la actualidad existen tres combinaciones de inhibidores de BRAF/MEK autorizadas por la Agencia Europea del Medicamento (EMA), que por orden cronológico de autorización son: dabrafenib + trametinib, vemurafenib + cobimetinib y encorafenib + binimetinib. Las combinaciones no están comparadas directamente entre sí, solo frente a monoterapias con inhibidores de BRAF. Las tres combinaciones son superiores a vemurafenib como agente único, tanto en tasa de respuestas como en supervivencia libre de progresión y supervivencia global (véase capítulo 7). La única comparación directa entre inhibidores de BRAF como agentes únicos ha sido la de encorafenib frente a vemurafenib en el estudio COLUMBUS. Sus resultados fueron presentados en la reunión de ASCO 2018 por Dummer y cols., evidenciando una superioridad para encorafenib frente a vemurafenib en términos de supervivencia global (mediana 23,5 vs. 16,9 meses; hazard ratio [HR] 0,94, intervalo de confianza [IC] 95 % 0,58-0,98; p = 0,033), si bien el estudio carecía del poder estadístico suficiente como para poder confirmar estos resultados (3). En estudios preclínicos, se evidenció una mayor potencia de inhibición de encorafenib con respecto a otros inhibidores de BRAF (menor IC50 o concentración media inhibitoria), un aumento del tiempo de inhibición (vida media de disociación), además de una capacidad para inhibir con la misma potencia BRAF y CRAF (4). Se han publicado resultados de una comparación indirecta entre dabrafenib + trametinib (D+T) y vemurafenib + cobimetinib (V+C), a través de los datos compilados de los estudios COMBI-v y coBRIM, respectivamente (5). Los análisis no revelan diferencias entre ambas combinaciones (D+T vs. V+C) en términos de supervivencia global (HR 0,94; IC 95 %, 0,68-1,30), supervivencia libre de progresión (HR 1,05; IC 95 %, 0,79-1,40), o respuestas objetivas (risk ratio [RR] 0,90; IC 95 %, 0,74-1,10). En cuanto al perfil de toxicidad, se detectaron pequeñas diferencias en beneficio de D+T en la incidencia de eventos adversos relacionados con el tratamiento (RR 0,92; IC 95 %, 0,87-0,97), en cualquier evento adverso de grado ≥ 3 (RR 0,71; IC 95 %, 0,60-0,85) o en modificaciones del esquema terapéutico (interrupciones o retrasos) (RR 0,77; IC 95 %, 0,60-0,99).
RkJQdWJsaXNoZXIy OTI4NTYw