Guí a OncoSur de me l anoma 96 > El perfil de toxicidad fue diferente entre ambas combinaciones. La alopecia, artralgias, elevaciones de creatinina, visión borrosa, diarrea, xerodermia, disgeusia, elevación de AST/ALT, queratosis pilar, náuseas, fotosensibilidad, prurito, exantema, quemadura solar y papiloma cutáneo fueron más frecuentes con V+C, mientras que los escalofríos, estreñimiento, tos, pirexia lo fueron con D+T. Hubo eventos adversos relacionados con la medicación, de gravedad mayor o igual a grado 3, que fueron significativamente más frecuentes con la combinación de V+C (incremento de AST o de ALT, exantema maculopapular, exantema no especificado). No se detectaron eventos graves más frecuentemente relacionados con la combinación de D+T (5). Según un metaanálisis publicado en red en 2019, no hay diferencias estadísticamente significativas entre las tres terapias dirigidas con respecto a mPFS, mOS y ORR (6). 1.4. ¿Qué inmunoterapia es preferible en primer lugar, un anti-PD-1 o un anti-CTLA-4? Tal y como se describe en el capítulo 8 de esta guía, los estudios KEYNOTE 006 y CheckMate 067 demostraron un aumento de la supervivencia global de los fármacos anti-PD-1 con respecto a los anti-CTLA-4. Los HR de mortalidad frente a ipilimumab fueron de 0,68 para pembrolizumab (IC 95 %, 0,53-0,87 para el esquema cada 2 semanas –p = 0,0009; IC 95 %, 0,53-0,86 para el esquema cada 3 semanas– p = 0,0008) y de 0,65 (IC 95 %, 0,53-0,80; p < 0,001) para nivolumab, lo cual se tradujo en un incremento de la mediana de supervivencia global (SG) y en el porcentaje de largos supervivientes (7,8). Esto ha conducido a un incremento en la mediana de SG y en el porcentaje de largos supervivientes. En el caso de pembrolizumab, Long y cols. presentaron una actualización de los resultados del estudio KEYNOTE 006 en ASCO 2018: la mediana de supervivencia asociada a pembrolizumab fue de 32,7 meses frente a 15,9 meses con ipilimumab, lo que se tradujo en una supervivencia a 4 años del 41,7 % frente al 34,1 %, respectivamente. En el caso de nivolumab, la actualización de la supervivencia resultó ser de 36,9 meses (28,3-no alcanzada) frente a 19,9 meses (16,9-24,6) con ipilimumab. Esto se traduce en un porcentaje de supervivencia a 4 años del 46 % (41-52) con nivolumab, frente al 30 % (25-35) con ipilimumab (8). Por otra parte, la frecuencia de las toxicidades de grado 3-4 asociada a los inhibidores de los checkpoints inmunológicos resultó ser mucho menor con los fármacos anti-PD-1: 21 vs. 28 % en el caso de nivolumab vs. ipilimumab; 17 vs. 20 % en el caso de pembrolizumab vs. ipilimumab (7,8). Por todo lo anterior, se deduce que la relación riesgo-beneficio en el tratamiento de primera línea de los pacientes con melanoma metastásico es favorable a los anti-PD-1. 1.5. ¿Cuál es el anti PD-1 de elección? En el momento actual no existe información clínica que permita elegir un fármaco frente a otro en el tratamiento del melanoma metastásico. Desde el punto de vista preclínico, ambos son anticuerpos monoclonales anti-PD-1 de subclase IgG4 que reconocen epítopos que incluyen residuos aminoacídicos del sitio de unión a PD-L1; aunque lo hacen de diferente manera, ambos bloquean la interacción entre PD-1 y PD-L1 de una manera efectiva y desencadenan activación de linfocitos T. Por lo tanto, preclínicamente no existen datos que sustenten una relación estructura-actividad diferente con connotaciones clínicas (10).
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