Integración de los nuevos tratamientos del melanoma avanzado en la práctica clínica > 97 Desde el punto de vista farmacológico, existió una diferencia derivada de los estudios de registro, que consistió en la mayor o menor conveniencia de la periodicidad de la administración: cada 2 semanas (nivolumab) frente a cada 3 (pembrolizumab). En la actualidad esa diferencia ya no es relevante, con la demostración de que la evaluación farmacocinética de la administración de dosis fijas de nivolumab cada 4 semanas puede equipararse a la del esquema originalmente aprobado (11). 1.6. ¿Cuánto tiempo debe mantenerse el tratamiento con anti-PD-1? Los estudios clínicos que han posibilitado el registro de nivolumab y de pembrolizumab en melanoma avanzado predefinieron una duración máxima de 2 años de tratamiento. Basándonos en estos resultados, se plantean algunas cuestiones que aún no pueden ser contestadas con datos prospectivos directos: 1.6.1. S i se obtiene una respuesta clínica completa antes de los 2 años, ¿cuánto tiempo adicional debo mantener el tratamiento? Existen datos obtenidos de forma retrospectiva del estudio KEYNOTE 001, en el que se trataron 655 pacientes con pembrolizumab, de los cuales hubo respuesta completa en 105 (16 %), y para los que se realizó un seguimiento medio de 30 meses desde la obtención de dicha respuesta. La proporción de pacientes vivos sin evidencia de enfermedad a 2 los años fue del 90,9 %, desde la fecha de documentación de la respuesta completa. Se decidió suspender el tratamiento y mantener en observación a un total de 67 pacientes (63,8 %). En este subgrupo, la proporción de pacientes vivos sin evidencia de enfermedad a 2 años fue del 89,9 % (12). 1.6.2. Si al llegar a los 2 años de tratamiento la enfermedad sigue siendo detectable, pero su progresión está controlada, ¿debería prolongarse la duración del tratamiento? En ASCO 2017 se presentó información del estudio KEYNOTE 006 (556 pacientes), sobre los 104 pacientes (19 %) que completaron el tratamiento (mediana de duración: 24,0 meses). Tras un seguimiento medio de 9,0 meses desde su finalización, 102 pacientes (98 %) permanecían vivos. La proporción estimada de supervivientes libres de progresión a los 9,7 meses fue del 91 % en todo el subgrupo, del 95 % en los que tenían respuesta completa (n = 24), del 91 % en los pacientes con respuesta parcial (n = 68) y del 83 % en los que presentaban estabilización de la enfermedad (n = 12) en el momento de la finalización del tratamiento. Esto sugiere un beneficio duradero que persiste tras la interrupción del tratamiento (13). 1.6.3. ¿Tiene sentido mantener el tratamiento con anti-PD-1 tras demonstrar una progresión objetiva de la enfermedad según RECIST? En un análisis conjunto de los 526 pacientes de los estudios CheckMate 066 y 067 que fueron asignados a la rama de tratamiento con nivolumab, en 306 (58 %) se demostró progresión según criterios RECIST 1.1. El tratamiento se suspendió en el 72 %. De los 85 pacientes que continuaron el tratamiento, 24 (28 %) presentaron una reducción del volumen de las lesiones diana superior al 30 % respecto al que tenían en el momento de la progresión. El tiempo mediano desde la progresión hasta la última dosis de tratamiento fue de 4,7 meses (rango: 1,4-25,8 meses) para el conjunto de dichos pacientes, y de 7,6 meses (rango: 2,4-19,4 meses) para los que respondieron (14).
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