Guí a OncoSur de me l anoma 98 > Autores de la Food and DrugAdministration (FDA) han publicado recientemente un análisis conjunto realizado con los datos de 2.624 pacientes tratados en ocho estudios aleatorizados multicéntricos con anti-PD-1 en melanoma avanzado. De los 1.361 pacientes (52 %) que experimentaron progresión objetiva (RECIST) de la enfermedad, 692 (51 %) continuaron con tratamiento, de los cuales 500 eran evaluables para respuesta. Un total de 95 (19 %) de ese subgrupo tuvieron al menos una reducción del 30 % del volumen tumoral, respecto al momento de la progresión, lo que supone un 4 % de los 2.624 pacientes tratados con inmunoterapia. Si bien es verdad que la mediana de supervivencia en los pacientes que mantienen el tratamiento tras la progresión es mayor que en los que este se suspende (24,4 meses ‒IC 95 %, 21,2-26,3‒ vs. 11,2 meses –IC 95 %, 10,1-12,9‒), no puede afirmarse que esto sea un efecto de la decisión de mantener el tratamiento, dado que esta puede estar sesgada por la propia evolución de la enfermedad. Los autores no descartan un beneficio al mantener el tratamiento con antiPD-1 en los pacientes en progresión a este, descartan que este genere un riesgo añadido relevante para su seguridad, pero cuestionan que deba ser una decisión sistemática para todos (15). En la actualidad hay un estudio clínico en marcha que tiene como objetivo analizar el efecto de una interrupción aleatorizada al año del tratamiento con anti-PD-1 (estudio DANTE: “A randomised phase III trial to evaluate the Duration of ANti-PD1 monoclonal antibody Treatment in patients with metastatic mElanoma”). 1.7. ¿Tiene algún sentido ofrecer anti-CTLA-4 tras la progresión a anti-PD-1? Hasta la fecha, los datos publicados que tratan de evaluar la utilidad de ipilimumab tras un antiPD-1, tanto en monoterapia como en combinación, provienen de estudios retrospectivos con series pequeñas. Destacamos los siguientes: – En un estudio retrospectivo realizado en 40 pacientes con melanoma metastásico que recibieron ipilimumab (3 mg/kg) tras progresión a pembrolizumab o nivolumab, se describió una tasa de respuestas objetivas del 10 %, junto con un 8 % adicional de pacientes que presentaron estabilización de larga duración (> 6 meses). Solo el 10 % tenían mutaciones en BRAF, la mayoría (85 %) tenía enfermedad metastásica M1c (8 % en el sistema nervioso central) y hasta un 40 % presentó una elevación de la LDH. Sin embargo, un 35 % de los pacientes experimentó toxicidad de grado 3-4, la mayoría consistía en diarrea (16). – Otro estudio describió la eficacia de ipilimumab en monoterapia (47 pacientes) o en combinación con nivolumab (37 pacientes) en pacientes en los que fracasó un tratamiento previo con un anti-PD-1. Las tasas de respuestas objetivas fueron, respectivamente, 42 % y 33 %, y la supervivencia al año, de 54 % y 55 % (17). – Otro estudio recoge la experiencia multicéntrica de Francia y Suiza en 71 pacientes tratados con ipilimumab + nivolumab. De ellos, 28 lo recibieron en progresión a una inmunoterapia previa y tuvieron una supervivencia al año del 42,9 % (mediana de 9,5 meses). La supervivencia libre de progresión (SLP) al año fue del 28,6 % (mediana de 4,1 meses). La toxicidad no fue mayor que la observada en los pacientes tratados en primera línea (18). En líneas generales, los autores sugieren que puede existir un papel para ipilimumab tras el fracaso de un anti-PD-1, tanto en monoterapia como en combinación, sin embargo no siempre queda claro a qué tipo de “fracasos a anti-PD-1 previo” se está haciendo referencia. Existen otras comunicaciones clínicas en las que la utilidad de estos tratamientos resultó ser más dudosa. Los resultados del estudio en curso NCT02731729 (estudio de fase II, aleatorizado, de ipilimumab vs. ipilimumab + nivolumab en pacientes con melanoma en estadio III-IV en progresión o recaída a un anti-PD-1) nos podrá ayudar a posicionar mejor estas opciones de tratamiento.
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