Guia oncosur de melanoma

Integración de los nuevos tratamientos del melanoma avanzado en la práctica clínica > 99 1.8.  En pacientes con mutación en BRAF, ¿qué tratamiento es mejor en primer lugar: la inmunoterapia o el tratamiento antidiana? Esta es una pregunta crítica cuya respuesta aún no se ha podido establecer con resultados maduros procedentes de estudios prospectivos que evalúen ambas secuencias de tratamiento. La experiencia acumulada sugiere que, en pacientes con enfermedad agresiva en los que sea preciso una rápida respuesta, se debería comenzar con un tratamiento antidiana. Según un grupo de expertos de la Sociedad de Inmunoterapia del Cáncer (SITC), la inmunoterapia debería ser considerada como primera opción en pacientes con buen estado general, en los que la velocidad de respuesta no sea la prioridad, dado su potencial para generar respuestas duraderas (19). Algunos de los estudios que han tratado de responder a esta pregunta son: – En la era previa a los anti-PD-1, un estudio recogió información de 274 pacientes con melanoma avanzado BRAF mutado que recibieron secuencialmente inhibidores de BRAF e inmunoterapia (IL-2, ipilimumab o anti-PD-1). En los 32 pacientes tratados con la secuencia IPI → BRAFi, la tasa de respuesta a los inhibidores de BRAF y las supervivencias medianas PFS y OS fueron, respectivamente, 57 %, 6,7 y 19,6 meses, tomando como referencia el momento de inicio de BRAFi. Para los 242 pacientes tratados con la secuencia BRAFi → IPI, los mismos análisis dieron como resultado 66 %, 5,6 y 13,4 meses. En este último grupo, la mediana de supervivencia de los 193 pacientes que progresaron a BRAFi fue de 2,9 meses desde la suspensión de BRAFi. Solamente 40 pacientes recibieron ipilimumab, de los cuales solo la mitad recibió las cuatro dosis previstas. La mediana de PFS en los pacientes tratados con ipilimumab fue de 2,7 meses y la de supervivencia global de 5 meses. El estudio concluye que el tratamiento previo con ipilimumab no afecta a la eficacia de los inhibidores de BRAF, pero que la eficacia de ipilimumab tras progresión a BRAFi es muy pobre (20). – Otro estudio recogió la información de 93 pacientes tratados en un único centro, dentro del programa de acceso expandido de ipilimumab. En los 45 pacientes que recibieron vemurafenib o dabrafenib en primer lugar, la mediana de supervivencia global desde el inicio del primer tratamiento fue de 9,9 meses, frente a 14,5 meses que obtuvieron los 48 pacientes que iniciaron ipilimumab como primer tratamiento (21). – Otro estudio retrospectivo unicéntrico del mismo grupo, en el que se incluyeron un total de 42 pacientes con melanoma metastásico tratados con pembrolizumab, determinó que los 16 pacientes con mutación en BRAF que habían recibido previamente tratamientos antidiana obtuvieron peor SLP y tasa de control de la enfermedad que los 26 pacientes sin mutación que, por lo tanto, no habían recibido dichos tratamientos (mediana PFS: 3 meses vs. no alcanzada, respectivamente; p = 0,001; mediana tasa de control de la enfermedad 18,6 vs. 65,4 %, respectivamente; p = 0,005) (22). La utilidad de esta información es dudosa, no solo por el hecho de ser un estudio retrospectivo, y del comportamiento más agresivo de los tumores BRAF mutados, sino por las diferencias clínicas encontradas en ambos grupos: mayor número de sujetos con metástasis cerebrales en pacientes tratados con inhibidor de BRAF (37,5 vs. 11,5 %), mayor elevación de LDH (68,8 vs. 57,7 %), con más de 3 órganos metastásicos (81,2 vs. 53,8 %) y menor número de pacientes asintomáticos (PS ECOG 0 en 25 vs. 38,5 %). – Recientemente, en el congreso ESMO 2020, Warner y cols. publicaron los resultados correspondientes al estudio NOBLE, en el que se compararon los datos de registro de vida real de 358 pacientes tratados con la secuencia inmunoterapia (IO) → tratamiento diana (TT) y viceversa. Los pacientes que recibieron la secuencia TT → IO presentaban peores factores pronósticos al inicio

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