> 21 Aproximación al paciente con sospecha de infección y tumor de órgano sólido Evaluación clínica La historia clínica y los hallazgos del examen físico pueden facilitar la aproximación al diagnóstico clínico y etiológico de la infección. Sin embargo, con frecuencia, los síntomas y los signos inflamatorios pueden estar atenuados y, a menudo, la fiebre constituye el único signo de infección. Asimismo, la presencia de síntomas inespecíficos y la clínica abdominal pueden resultar difíciles de interpretar por su frecuente manifestación en el contexto del tratamiento con quimioterapia. La anamnesis debe evaluar la presencia de síntomas de forma pormenorizada por aparatos y su cronología, así como el antecedente de contacto estrecho con personas con clínica infecciosa. Se deberá realizar una rigurosa exploración física, incluyendo la inspección de la cavidad oral, la región anal y los lugares de acceso de dispositivos. El tacto rectal está contraindicado en el paciente neutropénico. Las lesiones cutáneas pueden representar una infección bacteriana o fúngica diseminada o un exantema viral; también pueden indicar la puerta de entrada del microorganismo. Deberá evitarse la realización de procedimientos invasivos innecesarios en situación de inmunodepresión profunda. Si se sospecha una infección endovascular, se considerará la retirada o el sellado del catéter venoso central, demorando la utilización de dicho acceso (6). La reevaluación clínica y el examen físico deberán repetirse al menos diariamente, valorando la presencia de focalidad previamente no aparente y la aparición de nuevos sitios de infección. Se deberán investigar el contacto hospitalario y la antibioticoterapia recientes, los antecedentes alérgicos, las infecciones y/o colonizaciones previas, la presencia de dispositivos vasculares (catéter venoso, injerto, stent reciente), intracavitarios (marcapasos, prótesis valvular), urinarios y ortopédicos, las reconstrucciones anatómicas digestivas y urológicas, los tratamientos inmunosupresores previos y el tipo y pauta del tratamiento oncológico en curso (incluyendo la fecha de la última administración en el caso de la quimioterapia). Las consideraciones previas ayudarán a establecer la localización de la infección, el tipo de alteración inmunitaria subyacente y la microbiología esperada. Pruebas de laboratorio La evaluación de laboratorio debe incluir siempre un hemograma con recuento diferencial, función renal y hepática, electrolitos, gasometría, lactato, coagulación y urinoanálisis. La respuesta inflamatoria sistémica en la analítica puede ser poco expresiva o representar el estado inflamatorio de la propia enfermedad tumoral. La elevación de la proteína C reactiva o de la procalcitonina pueden resultar útiles para valorar la evolución del proceso infeccioso. La determinación de galactomanano o beta-D-glucano deberá considerarse en los pacientes con alto riesgo de infección fúngica. Pruebas radiológicas Los infiltrados pulmonares pueden no ser evidentes en la radiografía de tórax, debiendo considerarse la realización de una tomografía computarizada (TC) de tórax en aquellos pacientes con sospecha de infección respiratoria grave o por microorganismos específicos como Pneumocystis jirovecii. Se considerará la realización de pruebas de imagen abdominales (ecografía o TC) si se sospecha una complicación abdominal o urinaria, o de neuroimagen si se sospecha una infección del sistema nervioso central. La interpretación de las pruebas de imagen puede resultar compleja en presencia de masas tumorales o cambios residuales debidos al tratamiento oncológico (fibrosis inducida por radioterapia).
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