Guí a OncoSur de infecc ione s en pac i ente s con tumor de órgano sól ido 26 > Aunque en las últimas décadas los microorganismos grampositivos eran el principal grupo patógeno, estudios recientes han reportado una incidencia creciente de infecciones por bacterias gramnegativas que, en algunos centros, ya son el principal agente implicado. Es importante reseñar la incidencia creciente y preocupante de infecciones por patógenos multirresistentes que ensombrece el pronóstico de estos pacientes. MANEJO INICIAL Y ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO Ante la presencia de fiebre en un paciente oncológico en tratamiento quimioterápico se deben realizar una anamnesis y una exploración física exhaustivas (el examen mediante tacto rectal está contraindicado por el riesgo de inducir una bacteriemia), y solicitar pruebas complementarias: – Analítica de sangre completa y radiografía de tórax. – Hemocultivos (mínimo, 2 sets) previos al inicio de la antibioterapia. Si el paciente es portador de un catéter vascular, se debe extraer un cultivo de cada una de sus luces, además de realizar un hemocultivo de venopunción, debiendo quedar especificado el origen de cada una de las muestras. – Cultivos de cualquier foco infeccioso sospechoso: orina, esputo, heces, heridas, etc. – Otros estudios según la situación epidemiológica (influenza, por ejemplo) o clínica del paciente (TC, punción lumbar, etc.). Se recomienda el inicio precoz de la antibioterapia (en la primera hora desde la llegada al Servicio de Urgencias), preferentemente con un betalactámico con actividad frente a Pseudomonas spp. (carbapenem, piperacilina-tazobactam o cefepima) en monoterapia. Posteriormente se debe estratificar a los pacientes según el riesgo de complicación de la NF, intentando identificar a aquellos que podrían beneficiarse de un manejo ambulatorio. Para ello disponemos de varias herramientas: – Valoración clínica: la más importante. La presencia de inestabilidad hemodinámica o respiratoria, de un foco clínicamente relevante (neumonía, celulitis, pielonefritis, etc.), de otras citopenias importantes o de comorbilidad, etc., contraindica el manejo ambulatorio. – Existen distintas escalas validadas que ayudan a clasificar a los pacientes clínicamente estables según su potencial riesgo de complicación: • Índice MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer): clasifica a los pacientes en alto o bajo riesgo de acuerdo con una serie de criterios (Tabla I). - Alto riesgo (< 21): indicadas la hospitalización y la antibioterapia intravenosa. - Bajo riesgo (≥ 21): algunos de estos pacientes pueden beneficiarse de la antibioterapia oral y el manejo ambulatorio. Sin embargo, hasta el 8-10 % de los pacientes de “bajo riesgo” según el índice MASCC pueden presentar complicaciones. En este sentido, la escala CISNE, validada más recientemente, parece identificar mejor al subgrupo de pacientes de menor riesgo. • CISNE (Clinical Index of Stable Febrile Neutropenia): no es aplicable a pacientes con neoplasias hematológicas. Divide a los pacientes en riesgo bajo (0 puntos), intermedio (1-2 puntos) o alto (≥ 3 puntos) (Tabla II). - En los pacientes con puntuación de 0-1 puede valorarse el manejo ambulatorio. - Los pacientes con puntuación ≥ 3 requieren ingreso hospitalario, al igual que aquellos con puntuación CISNE de 2 y otros factores de riesgo. En la figura 1 se propone un algoritmo sobre el manejo inicial.
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