Guí a OncoSur de infecc ione s en pac i ente s con tumor de órgano sól ido 34 > final del infiltrado pulmonar (embolia pulmonar y sobreinfección de un infarto pulmonar; toxicidad pulmonar e infección por Pneumocystis jirovecii, etc.). A ello se llega a través de una historia clínica completa y exhaustiva que debe incluir: exposición laboral y ambiental, infecciones previas, tratamientos antimicrobianos, historia de ingresos y de colonizaciones, curso clínico (agudo frente a subagudo frente a crónico) y tratamiento oncológico recibido (tipo de tratamiento, periodicidad y fármacos concomitantes). Debemos hacer hincapié en la utilización del tratamiento inmunosupresor (en especial, corticoides, anti-TNF y anticalcineurínicos) y en la linfopenia crónica, que nos pueden hacer sospechar una infección por microorganismos oportunistas. En el diagnóstico diferencial de los infiltrados pulmonares no debemos olvidar la etiología no infecciosa, siendo la toxicidad farmacológica una causa cada vez más frecuente de la misma y cobrando especial interés determinar la cronología de los tratamientos recibidos por el paciente. El diagnóstico no debe retrasar el inicio del tratamiento empírico, debiendo comenzar inmediatamente después de una recogida básica de muestras: hemocultivos (dos), tinción de Gram, cultivo de esputo y antígenos de neumococo y Legionella. Si estamos en época de epidemias comunitarias por infección viral, se solicitará una PCR de virus respiratorios en el exudado nasofaríngeo (gripe A y B, virus respiratorio sincitial, metapneumovirus, coronavirus). En caso de lesiones cutáneas sospechosas de diseminación metastásica, solicitaremos una biopsia cutánea para tinción de Gram y cultivo bacteriano, así como examen directo y un cultivo de hongos. Si sospechamos la presencia de una infección oportunista y/o de la reactivación de una infección previa (Nocardia spp., P. jirovecii, hongos filamentosos y/o micobacterias), debemos solicitar una TC torácica que nos aproxime mejor a la distribución y morfología de las lesiones, y guíe el lavado broncoalveolar (LBA) con/sin biopsia transbronquial (BTB) y/o punción guiada por TC de las lesiones periféricas no accesibles para cultivo y examen patológico por broncoscopia. Una vez realizada la aproximación diagnóstica, evaluaremos la gravedad del cuadro con ayuda de escalas pronósticas (Tablas II y III), con las que decidiremos el manejo ambulatorio, el ingreso hospitalario o el ingreso en la UCI (2). El tratamiento empírico debe ser precoz y estar guiado por los factores de riesgo del paciente (Tabla IV). En los pacientes con buena respuesta al tratamiento antimicrobiano este se puede desescalar y darse por vía oral con una duración no superior a 8 días, salvo en los pacientes con infección por Pseudomonas aeruginosa y/o infecciones complicadas (neumonías necrotizantes y/o con cavitación), donde se recomiendan tratamientos más prolongados. En los pacientes con clínica resistente al tratamiento nos plantearemos la presencia de complicaciones (atelectasia, obstrucción bronquial y/o derrame pleural complicado), de un foco alternativo (catéter, diarrea asociada a antibióticos, infección urinaria), de una bacteria multirresistente, una infección oportunista (fúngica, Nocardia spp., tuberculosis) y/o una causa no infecciosa de infiltrado pulmonar (Tabla V). En caso de sospecha de infección fúngica por hongos filamentosos (corticoides, lesiones cavitadas crónicas, exposición ambiental), solicitaremos análisis de βD-glucano y galactomanano en sangre, y un examen directo con cultivo de hongos en al menos 3 muestras de esputo antes de iniciar un tratamiento antifúngico empírico. Además, intentaremos un lavado broncoalveolar con/sin biopsia transbronquial para su diagnóstico de probabilidad o certeza, salvo si existe contraindicación de realizar pruebas invasivas. En los pacientes con cáncer de pulmón, un síndrome resistente que siempre debemos tener en cuenta es la neumonía posobstructiva, definida como un infiltrado pulmonar que aparece distal a la obstrucción bronquial. En estos casos, el papel que desempeña la infección es desconocido. En un estudio reciente, solo en el 10 % de los casos se consigue el diagnóstico microbiológico. El curso clínico es de carácter más subagudo que en las neumonías adquiridas en la comunidad y los pacientes presentan cavitación con más frecuencia y expresión de menos datos inflamatorios (PCR y/o procalcitonina) (3). En estos casos, la broncoscopia es diagnóstica y en muchas ocasiones terapéutica, dado que puede resolver la causa de la obstrucción.
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