Guí a OncoSur de infecc ione s en pac i ente s con tumor de órgano sól ido 52 > – Afectación grave del estado general: hipotensión, confusión, SRIS grave. – Factores del huésped: celulitis con afectación de la región perianal y/o del aparato genitourinario. Heridas con afectación del espacio vascular/destrozos traumáticos. Paciente gravemente inmunodeprimido (neutropénicos). Las fasctitis necrotizantes son generalmente polimicrobianas, con aerobios y anaerobios, y se producen en pacientes con enfermedad predisponente (diabetes, úlceras de decúbito, hemorroides, fisura anal, episiotomía, cirugía de colon, urológica o ginecológica). Son variantes, por su distinta localización, la angina de Ludwig (infección del espacio submandibular), el síndrome de Lemierre (tromboflebitis séptica de la yugular), la gangrena de Fournier y la infección polimicrobiana conocida como gangrena bacteriana sinérgica o úlcera fagedémica tras la colostomía. Los casos de infección monomicrobiana son producidos por Streptococcus o Staphylococcus meticilin resistente, que pueden ocurrir en personas sin enfermedad predisponente. Otros gérmenes como Aeromona o Vibrio vulnificus la pueden producir con menor frecuencia. La mionecrosis clostridiana o gangrena gaseosa se produce bien tras un traumatismo previo (herida penetrante, cirugía abdominal o ginecológica), en cuyo caso se debe a Clostridium perfringens en el 80 % de los casos, o bien de forma espontánea, causada por Clostridium septicum. En este último caso, la puerta de entrada es con frecuencia gastrointestinal. En los casos de infección profunda, la sospecha clínica puede demorarse por haber ausencia de fiebre o por existir pocas manifestaciones cutáneas en los primeros momentos, por atenuarse los síntomas debido a la medicación (AINE, opiáceos, etc.) o por atribuirse los hallazgos a otras causas (herida quirúrgica, trombosis venosa profunda). Ante la sospecha se debe plantear el abordaje quirúrgico con desbridamiento del tejido necrótico y toma de muestras, que resultan esenciales. La resonancia magnética es la mejor técnica para distinguir una celulitis de una fascitis, mostrando afectación de la fascia muscular. La TC y la ecografía la distinguen con mayor dificultad pero detectan las colecciones y pueden guiar la punción. La cirugía establece el diagnóstico definitivo. Demorarla más allá de las primeras 24 horas de ingreso aumenta la mortalidad y con frecuencia es necesaria una reinspección a las 24-48 horas. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO La mayoría de las celulitis están producidas por estreptococos o por S. aureus. La presencia de pus aumenta la probabilidad de que se trate de Staphylococcus aureus, lo que tiene implicaciones para el tratamiento empírico (Tabla V). El tratamiento inicial puede ser oral; debe ser intravenoso si la infección se extiende rápidamente, si aparecen signos de SRIS o si así lo aconseja la comorbilidad del hospedador (inmunodeficiencia, neutropenia, asplenia, edema previo, cirrosis, insuficiencia renal o cardiaca). En los casos de infección profunda, el tratamiento antibiótico definitivo se basa en los hallazgos microbiológicos. Inicialmente, el tratamiento empírico es de amplia cobertura y, en el caso de que pensemos en una fascitis mediada por un mecanismo toxigénico, dado que disminuye la síntesis proteica y por tanto de toxina, la adición de linezolid o clindamicina es esencial. Si además no responde, valoraremos la utilización de inmunoglobulinas intravenosas. Tras el aislamiento del germen se ajusta el tratamiento. Añadir antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (ibuprofeno, 400 mg cada 6 horas durante 5 días) o esteroides en los no diabéticos (prednisona, 40 mg al día durante 7 días) mejora la celulitis más rápidamente que el antibiótico solo.
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