Guí a OncoSur de infecc ione s en pac i ente s con tumor de órgano sól ido 58 > – Diarrea infecciosa. Los gérmenes que causan de diarrea pueden ser muy diversos, según el caso. Los más frecuentes son las enterobacterias procedentes de la propia flora intestinal (Salmonella spp., Shigella spp., Escherichia coli, Campylobacter spp.). Destacan dos cuadros infecciosos específicos que causan diarrea en los pacientes oncológicos: la infección por Clostridium difficile y la colitis neutropénica. Diarrea por Clostridium difficile Los pacientes oncológicos presentan alto riesgo de infección por C. difficile (ICD) debido a sus múltiples y prolongados ingresos, el uso frecuente de antibióticos, la administración de quimioterapia, la edad avanzada y el uso de sondas de alimentación y de inhibidores de la bomba de protones. La ICD puede aparecer también como complicación de la neutropenia. Los síntomas suelen presentarse a los 5-10 días del tratamiento antibiótico y consisten en diarrea abundante, en ocasiones sanguinolenta, con dolor y distensión abdominal, fiebre y malestar general. El diagnóstico se realiza mediante la detección de la toxina de C. difficile en las heces, que suele ser positiva en un 70-90 % de los casos, o mediante coprocultivo. El diagnóstico puede ser complejo por su similitud con los cuadros de diarrea por quimioterapia y por la dificultad para diferenciar la colonización de la infección. El tratamiento dependerá de si se trata del primer episodio y de la gravedad. En los casos leves ha consistido clásicamente en la administración de metronidazol, aunque parece ser menos eficaz que la vancomicina, que es el tratamiento de elección, especialmente en las formas graves. La fidaxomicina es similar –en términos de eficacia– a la vancomicina para el tratamiento de un episodio inicial y parece reducir significativamente las recaídas, que ocurren hasta en el 20 % de los casos, por lo que es de primera elección en caso de primera recaida (5) (Figura 2). Colitis neutropénica La colitis neutropénica es un cuadro agudo y grave de infección abdominal que suele aparecer a los 10-14 días del tratamiento quimioterápico, coincidiendo con el nadir de los leucocitos. Distintos factores están probablemente implicados en su patogenia: daño de la mucosa intestinal originado por los antineoplásicos, existencia de neutropenia y alteración de las defensas del huésped frente a la invasión por microorganismos. A nivel histológico se pueden observar edema e inflamación de la mucosa, ulceraciones de la mucosa, hemorragia intramural y necrosis. El cuadro debe sospecharse en cualquier paciente en tratamiento quimioterápico que presente neutropenia (mayor riesgo si el recuento de neutrófilos es inferior a 500/µl), fiebre y dolor abdominal, que son los síntomas más comunes de presentación. Otros signos y síntomas son: distensión abdominal, náuseas, vómitos y diarrea acuosa o sanguinolenta. Se debe vigilar la aparición de signos de irritación peritoneal o shock, que deben hacer sospechar una perforación intestinal. En todos los pacientes con sospecha de colitis neutropénica se debe realizar una TC abdominal. La presencia de engrosamiento de la pared intestinal, que afecta con más frecuencia al ciego y al colon ascendente, confirma el cuadro. La realización de la TC abdominal permite además descartar complicaciones tales como perforación, abscesos, etc., y descartar otras posibles causas del cuadro clínico. No se deben realizar exploraciones del tipo del enema de bario o la colonoscopia, por el riesgo de perforación que conllevan. Varios microorganismos, incluyendo bacterias gramnegativas, cocos grampositivos, anaerobios y en ocasiones hongos como Candida sp., pueden estar implicados, siendo frecuente la bacteriemia, especialmente por microorganismos gramnegativos como Pseudomonas. Son frecuentes las infecciones polimicrobianas. La bacteriemia por Clostridium septicum se asocia a un curso fulminante del cuadro y una alta tasa de mortalidad.
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