Guí a OncoSur de infecc ione s en pac i ente s con tumor de órgano sól ido 64 > Características del LCR Normal Meningitis bacteriana aguda Meningitis linfocitaria aguda Meningitis subaguda/crónica Presión de apertura (cm H2O) < 20 Elevada Normal o elevada Aspecto Claro Turbio Claro Recuento celular (cel/mm3) < 5 1000-10.000 5-1000 Celularidad predominante Mononucleares Polimorfonucleares* Mononucleares Mononucleares Glucorraquia (% glucemia) 60-80 % < 60 > 60 < 60 Proteinorraquia (mg/dl) 40-50 Variable, > 100 Normal o levemente elevada Muy elevada, 50-300 Etiologías infecciosas S. pneumoniae L. monocytogenes** N. meningitidis Enterobacterias Virus: enterovirus, VHS2, VVZ C. neoformans L. monocytogenes Tuberculosis C. neoformans L. monocytogenes Brucella spp. *Puede haber predominio mononuclear en las fases muy iniciales. **Destacar que la meningitis por Listeria puede tener un curso agudo o subagudo y además presentarse con predominio polimorfonuclear o mononuclear (30 %); además, a veces, tiene poca celularidad. — Tabla I — Etiología microbiana según las características citobioquímicas del líquido cefalorraquídeo (LCR) ante la sospecha de infección del SNC está indicada la realización de una prueba de imagen urgente en todos los pacientes inmunodeprimidos con disfunción cognitiva, papiledema, crisis epiléptica, antecedentes de tumor cerebral, ictus, infección local del SNC y/o datos de focalidad neurológica, pero en estos casos su realización no debe retrasar el inicio de tratamiento antibiótico (AB) empírico. Por tanto, en casi todos nuestros pacientes está indicada la realización de una prueba de imagen urgente. En caso de que esta sea normal se procederá a la realización de una punción lumbar que nos aproximará también al diagnóstico diferencial microbiano/no infeccioso (Tablas I y II). La TC y la RMN cerebrales son muy útiles en el diagnóstico diferencial de las lesiones ocupantes de espacio de los pacientes con neoplasia para diferenciar su etiología infecciosa o tumoral. La imagen típica del absceso en la TC es una lesión hipodensa con captación en anillo, pero en la fase de cerebritis la TC puede ser normal. En la RMN cerebral nos encontramos con una lesión hipointensa en T1, con restricción de la difusión y refuerzo en anillo tras la infusión de contraste, generalmente completo, fino y regular. La RMN es más sensible para detectar los abscesos en fase precoz (cerebritis), de pequeño tamaño (< 1,5 cm), y los localizados en la fosa posterior. Además, hay signos radiológicos en la TC y la RMN que nos orientan hacia determinadas etiologías infecciosas. La TC también nos aporta información sobre los posibles focos primarios (mastoides, oído y senos paranasales) y para la detección de complicaciones en los casos de mala evolución clínica (hidrocefalia, roturas en ventrículos, edema con efecto de masa) (Tabla III). Es importante recordar que hay ciertos microorganismos que tienen mucho tropismo por el SNC. Ante una infección pulmonar por Nocardia spp. es obligada la realización de una prueba de imagen cerebral, dado que esta muchas veces pasa desapercibida. Asimismo, en los pacientes con endocarditis aguda, bacteriana y datos de focalidad neurológica es necesario descartar la presencia de embolias sépticas y/o aneurismas micóticos con pruebas de imagen. Con respecto a la listeriosis, podemos
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