> 93 Infecciones víricas. Profilaxis y tratamientos – Sin contacto previo con el VHB: HBs Ag-, anti-HBc-. En caso de estar vacunados se detectará anti-HBs + de forma aislada. – Hepatitis crónica: HBs Ag+, anti-HBc+, con ADN detectable (generalmente > 2000 UI/ml) y elevación de transaminasas. – Portador inactivo: HBs Ag+, anti-HBc+ y ADN detectable (generalmente < 2000 UI/ml) con transaminasas normales. – Hepatitis B resuelta: HBs Ag-, anti-HBc+ y anti-HBs+, con ADN indetectable y transaminasas normales. Con el paso del tiempo puede incluso seronegativizarse completamente. Algunos de estos pacientes pueden mantener ADN de VHB detectable en sangre o en los hepatocitos, lo que supone una infección oculta. Estos pacientes pueden ser indistinguibles de las hepatitis resueltas, pero a diferencia de ellos tienen riesgo de reactivación en caso de inmunosupresión. Diagnóstico de reactivación La reactivación se define como el aumento brusco de la replicación del VHB, frecuentemente acompañado de elevación de transaminasas, con riesgo de hepatitis aguda e incluso de fallo hepático. Se considera reactivación del VHB el aumento ≥ 1 logaritmo de la carga viral (ADN VHB) respecto a basal, la positivización de unADN negativo previo o la “seroconversión inversa” de HBsAg negativo a HBsAg positivo (con o sin detección de ADN). Puede ocurrir en pacientes con hepatitis B resuelta (infección oculta), y en portadores inactivos. Puede ocurrir en cualquier momento tras el inicio de la inmunosupresión, pero es más frecuente en los primeros 4 meses de tratamiento. Manejo de los pacientes que reciben inmunosupresión Los pacientes sin contacto previo con el VHB no precisan un seguimiento específico, y se valorará su vacunación siempre que no estén inmunizados. Los pacientes con hepatitis crónica deberán recibir tratamiento antiviral de acuerdo con las recomendaciones habituales, antes de iniciar el tratamiento inmunosupresor. Se recomienda consultar con los especialistas de aparato digestivo. Los portadores inactivos, así como los pacientes con hepatitis aparentemente resuelta que presenten ADN detectable (infección oculta), o todos aquellos que vayan a recibir tratamientos con alto riesgo de reactivación (rituximab, trasplante con precursores hematopoyéticos) se benefician de profilaxis con antivirales, que se iniciará al menos una semana antes del tratamiento inmunosupresor. Para el resto de pacientes con hepatitis resuelta se recomienda la vigilancia activa con transaminasas y ADN viral mensual (o con cada ciclo) e iniciar tratamiento antiviral precoz anticipado en caso de detectar reactivación. Se recomienda mantener los antivirales hasta al menos 12 meses tras la finalización del tratamiento inmunosupresor (Figura 1). Tratamiento antiviral En pacientes naïve para antivirales, muchos autores prefieren entecavir (0,5 mg/día) o tenofovir (TDF 300 mg/día o TAF 25 mg/día) antes que lamivudina (de menor coste pero mayor riesgo de resistencias). En pacientes que han recibido lamivudina en el pasado, es preferible el uso de tenofovir frente a entecavir (aunque de usarse este último, se hará a la dosis de 1 mg/día) por el riesgo de resistencias cruzadas. En pacientes de edad > 60 años, por el riesgo de osteoporosis o alteraciones renales es preferible evitar el TDF. Si existen dudas sobre qué fármaco antiviral emplear, es recomendable consultar con expertos en hepatología.
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