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XXXII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia
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Criterios del síndrome antifosfolípido
El síndrome antifosfolípido (SAF) es una enfermedad autoin-
mune que se define por la presencia de anticuerpos antifosfolípi-
dos (aFL) en el plasma de pacientes con complicaciones trombó-
ticas tanto en territorio venoso como arterial y/o con morbilidad
obstétrica (abortos de repetición, muerte fetal, retardo del creci-
miento intrauterino, eclampsia, etc.)
1
.
En 1999 se presentaron oficialmente por primera vez los cri-
terios clínicos y de laboratorio para diagnosticar el SAF. Son co-
nocidos como los criterios de SAF de Sapporo
2
. Los aFL presen-
tes en pacientes con SAF están dirigidos principalmente contra
dos proteínas plasmáticas con alta afinidad por los fosfolípidos:
b
2
glicoproteína I (
b
2
GPI) y protrombina (PT). Por el contrario,
los aFL que se encuentran en individuos con infecciones están
dirigidos particularmente contra estructuras fosfolipídicas. La
excepción más categórica es en lepra lepromatosa, en donde los
aFL están dirigidos en su mayoría contra
b
2
GPI
3
. El aumento en
la predisposición a la trombosis en pacientes con SAF se debe al
fenotipo procoagulante inducido.
Más recientemente (2006), el consenso de expertos ha ac-
tualizado los criterios clínicos y de laboratorio para diagnosticar
este síndrome
4
. Los aFL en el plasma de pacientes pueden ser
detectados como actividad de anticoagulante lupico (AL) a través
de la prolongación de pruebas de coagulación dependientes de
fosfolípidos o a través de ensayos en fase sólida como los ELISA
para anticuerpos anticardiolipina (aCL) o anti-
b
2
GPI (a
b
2
GPI).
Para el diagnóstico del SAF se requiere que los aFL sean demos-
trados en al menos dos oportunidades con un período no menor
de 12 semanas entre ambas evaluaciones de laboratorio. Los aCL
y/o a
b
2
GPI de isotipo IgG y/o IgM deben estar presentes en títu-
los moderados o altos
4
. Un punto que se remarca en los criterios
de 2006 es la recomendación de clasificar en los estudios clínicos
a los pacientes en dos tipos: I (cuando los pacientes presentan
combinaciones de aFL) o II (cuando solo presentan positividad
aislada de alguno de los 3 aFL).
Evolución del rol clínico del perfil de aFL
(de simple a múltiple positividad)
Con la evaluación de los 3 aFL incorporados a los criterios
diagnósticos del SAF desde 2006 y al estudio por parte de dife-
rentes grupos de investigadores de además otros anticuerpos de
la familia de aFL (no incluidos en los criterios dele SAF), se ha
observado que no todos los aFL tienen el mismo rol en el riesgo
clínico. El AL es uno de los aFL con mayor asociación con el ries-
go trombotico. Dentro de los aFL detectados inmunológicamente,
Rol emergente de la positividad múltiple de aPL en el síndrome antifosfolípido
R. Forastiero
Departamento de Fisiología. Universidad Favaloro. Buenos Aires, Argentina
la presencia de a
b
2
GPI parece ser un mejor marcador que la de
aCL. En particular, cuando los aFL son del isotipo IgG
3
. El ries-
go tromboembolico asociado a aCL y a
b
2
GPI se incrementa en
forma paralela con el título de anticuerpos y cuando los pacientes
tienen combinación de aFL. Distintos trabajos publicados en los
últimos años han remarcado, a través de estudios prospectivos,
que el perfil de positividad de los aFL es importante para definir
el riesgo clínico de los pacientes
5-7
. El concepto actual es que la
triple positividad (AL + a
b
2
GPI + aCL) confiere un mayor riesgo
al desarrollo del primer evento de trombosis o a la recurrencia
tromboembolica. En el estudio publicado en 2010, 160 pacientes
con SAF con triple positividad fueron evaluados en un ensayo
prospectivo
5
. Una de las conclusiones fue que la incidencia de
recurrencia de trombosis era de 12,2, 26,1 y 44,2% después de 1,
5 y 10 años de seguimiento. Es importante remarcar que la recu-
rrencia era muy alta a pesar de la terapia anticoagulante. En otro
estudio prospectivo
7
, pero que incluía 104 individuos que eran
portadores asintomáticos de aFL del perfil triple positividad la
incidencia de primer evento trombótico fue de 5,3%/año (segui-
miento de 4,5 años). En población normal la incidencia anual es
de 0,4%.
El perfil de aFL inicial es también importante en definir el
comportamiento a futuro de positividad en los pacientes. El 98%
de los pacientes con triple positividad confirma su patrón de re-
sultados a los 12 meses, mientras que aquellos con doble posi-
tividad lo hacen en el 84% de los casos y aquellos con simple
positividad solamente en el 40% de los casos
8
. El riesgo de even-
tos clínicos aumenta progresivamente con el número de ensayos
positivos de aFL y la positividad múltiple en aFL parece ser el
único perfil que identifica pacientes de alto riesgo de trombosis.
Basándose en estos hallazgos se ha propuesto recategorizar a los
pacientes con aFL tanto con enfermedad trombótica como muje-
res con complicaciones obstétricas. La propuesta del Dr. Pengo
consiste en definir a los pacientes con AL + a
b
2
GPI + aCL como
los de mayor riesgo clínico, a los que tienen doble positividad
(AL negativo y a
b
2
GPI/aCL positivos) como de riesgo moderado
y los de bajo riesgo clínico serían aquellos con simple positividad
de cualquiera de los tres aFL
9
.
Es probable que la triple positividad sea debido a los a
β
2
GPI
dirigidos contra el dominio I (D1) de la
β
2
GPI. La detección de
los a
β
2
GPI-D1 parece ser un nuevo y excelente biomarcador de
riesgo y evaluación de SAF. Por el contrario, los a
β
2
GPI dirigidos
contra alguno de los otros cuatro dominios de la proteína parecen
ser no patogénicos. En un estudio internacional multicéntrico que
incluyó 442 pacientes con a
b
2
GPI, se concluyó que la presencia
de a
β
2
GPI-D1 de isotipo IgG se asociaba a los eventos de trom-
bosis y complicaciones obstétricas
10
. En un estudio realizado en