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XXXII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia
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Es por tanto necesario plantear nuevas aproximaciones de
búsqueda de elementos trombofílicos. En esta revisión ofrecemos
tres diseños planteados por nuestro grupo que han generado in-
teresantes resultados y cambian notablemente la perspectiva en
este campo:
a) Defectos trombofílicos reguladores. Nuevas regiones de
interés.
La mayor parte de las trombofilias, como en el
resto de enfermedades se deben a mutaciones en las re-
giones codificantes de genes que codifican proteínas di-
rectamente relacionadas con el sistema. Como ejemplo
tomamos la deficiencia de antitrombina; hasta el 20% de
los casos presentan mutaciones o deleciones en exones del
gen
SERPINC1
22
. El análisis de otras regiones del gen, es-
pecialmente en casos sin base molecular conocida, puede
mostrar nuevas regiones y mecanismos relevantes con im-
portancia en este campo. Nuestro grupo ha demostrado la
importancia de elementos de respuesta a vitamina D en el
gen
SERPINC1
y como mutaciones en estas regiones pue-
den provocar deficiencia de antitrombina y por tanto in-
crementar el riesgo de trombosis
23
. Además, no podemos
descartar que mutaciones profundas en intrones o en re-
giones 3’UTR puedan causar defectos relevantes a través
de procesamiento aberrante de exones o regulación por
miRNAs. Estos datos estimulan el empleo de métodos de
secuenciación masiva, analizando el gen completo, para
estudios de trombofilia. No obstante, pueden existir altera-
ciones moleculares de difícil diagnóstico con las técnicas
que se usan con mayor frecuencia (secuenciación Sanger
o NGS), como las grandes duplicaciones cuyo papel en
trombofilia puede ser relevante.
b) Nuevos elementos no relacionados con el sistema hemos-
tático: modificaciones post-traduccionales.
La búsque-
da del mecanismo molecular subyacente a la deficiencia
de antitrombina en 30 casos sin mutaciones en el gen
SERPINC1
nos permitió identificar una nueva trombofilia.
En 8 casos (27%) detectamos variantes de antitrombina
con menor tamaño. El defecto en estos casos no residía en
el gen que codifica para la antitrombina, sino en otros ge-
nes implicados en una modificación post-traduccional que
experimenta la antitrombina: la N-glicosilación. Defectos
en la ruta de N-glicosilación, en la que al menos están
implicados 16 genes, provoca una hipoglicosilación glo-
bal que también afecta a proteínas hemostáticas, causando
una deficiencia de antitrombina que contribuye al riesgo
trombótico de estos pacientes
24
.
c) Trombofilias congénitas transitorias.
Una alteración gené-
tica es permanente y se trasmite a la siguiente generación.
Sin embargo, el efecto funcional, y especialmente patogé-
nico de una mutación no tiene porqué ser permanente. Este
problema lo abordamos estudiando los casos con deficien-
cia de antitrombina transitoria, aquellos casos en los que
existían discrepancias en los resultados obtenidos en dos
muestras del mismo paciente. La posibilidad de deficien-
cias adquiridas provocadas por diferentes factores ambien-
tales, problemas metodológicos o tratamientos como la
L-asparaginasa, está bien conocida. Por ello, nunca se re-
comendaba realizar un análisis molecular en los casos con
resultados funcionales conflictivos
25
. No obstante, nuestro
grupo secuenció el gen
SERPINC1
en 67 casos con estas
características, identificando una mutación recurrente en
5 casos: p.Val30Glu, responsable de una variante (anti-
trombina Dublín) que carece del dipéptido aminoterminal
puesto que la mutación provoca el procesamiento erróneo
del péptido señal
26.
El papel patológico de esta mutación
ya se había cuestionado pues aunque solo se había detecta-
do en pacientes con trombosis, genera una proteína varian-
te que se secreta con normalidad y aparentemente tiene
afinidad por heparina y actividad anticoagulante normal
27
.
La situación cobra mayor interés cuando nuestro estudio
y otros coinciden al indicar que esta alteración, que es un
polimorfismo de baja prevalencia en la población gene-
ral (0,3%) incrementa moderada pero significativamente
el riesgo trombótico (OR: 2,4)
10,26
. Además, la expresión
de esta variante en un modelo celular eucariota mostra-
ba que la variante se expresaba pero no funcionaba, ya
que formaba polímeros
26
. La explicación que ofrecemos
es que la variante generada por esta mutación se pliega
correctamente en condiciones normales, pero en situacio-
nes de estrés la proteína polimeriza. Esta hipótesis no es
nueva, ya que se han descrito otros mutantes que confieren
sensibilidad conformacional, y que por tanto solo tienen
efecto patogénico en ciertas condiciones, como ligeros
incremento de temperatura
28,29
. Por ello, proponemos el
término de trombofilia congénita transitoria para definir
estas mutaciones cuyo efecto funcional y patogénico de-
penden de la presencia de otros factores. El diagnóstico
de estas alteraciones es complejo si se sustenta en pruebas
funcionales, ya que solo se detectarían cuando la muestra
se recoge en el momento en el que está presente el factor
desencadenante. Este resultado también obliga a plantear
cuántas alteraciones moleculares sin aparente efecto pato-
génico pudieran tenerlo en determinadas condiciones.
Futuro del estudio de trombofilias
El papel de los elementos genéticos en el desarrollo de
trombosis es incuestionable, por ello y por la importancia
de la trombosis en sociedades que envejecen, es necesario am-
pliar el conocimiento de las alteraciones genéticas relacionadas
con esta enfermedad. Los métodos de secuenciación masiva sin
duda ayudarán en esta tarea, pero no debemos olvidar las impor-
tantes interrelaciones que los diferentes elementos hemostáticos
tienen y el papel de otros sistemas o rutas, y de factores ambien-
tales en la propia hemostasia. También debemos corregir las ac-
tuales limitaciones de los test de trombofilia. Las pruebas funcio-
nales que se emplean en las pruebas de trombofilia que se realizan
en los laboratorios hospitalarios tienen importantes limitaciones
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y deben implementar sensibilidad y especificidad, porque no solo
las grandes deficiencias, sino incluso las moderadas también pue-
den tener relevancia clínica
31
. Y finalmente, no podemos olvidar-
nos de factores genéticos protectores de trombosis, que también
deben incorporarse en las pruebas de trombofilia con el objetivo
último de definir de forma personalizada el riesgo de trombosis.