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Ponencias
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también su forma pegilada, PEG-rHUMGDF (que consiste en los
primeros 163 aminoácidos de la molécula unida químicamente
al polietilenglicol). Aunque los ensayos clínicos en unos 500-
1.000 voluntarios sanos y pacientes mostraron un efecto inequí-
voco sobre la cifra de plaquetas, el desarrollo de estas moléculas
se interrumpió, debido a la inducción de trombopenia por gene-
ración de anticuerpos en aproximadamente un 8% de los sujetos
tratados. Se desarrollaron entonces dos agonistas del receptor de
TPO que no compartían homología con la TPO endógena: romi-
plostim (N-Plate
®
), un análogo peptídico de la trombopoyetina
que se administra por vía subcutánea semanalmente (1-10 mg/kg,
media 3-4 mg/kg), y eltrombopag (Revolade
®
), una molécula oral
no peptídica que se administra diariamente en dosis de 25, 50, o
75 mg (media 50 mg). Estos agentes han sido aprobados por la
EMA para el tratamiento de pacientes adultos con PTI en 2009-
2010, basándose en estudios multicéntricos aleatorizados con-
trolados con placebo, incluso en pacientes esplenectomizados y
refractarios
5,6
. A diferencia de los tratamientos tradicionales cuya
justificación de empleo se basaba en una supresión inmune o en
reducir la destrucción acelerada de plaquetas, estos nuevos agen-
tes ejercen su acción mayoritariamente sobre el otro extremo del
problema, esto es induciendo la producción de plaquetas. Esto ha
conllevado a que en los últimos años se haya producido un cam-
bio extraordinario en el manejo de pacientes adultos con PTI
7
.
Hasta la disponibilidad de estos agentes, los pacientes con esta
patología presentaban un aumento de morbimortalidad de 2,3 ve-
ces respecto a la población normal, justificado por un incremento
de forma equitativa tanto del sangrado como de las infecciones
8
derivadas de las alternativas terapéuticas de ese momento (básica-
mente corticoides, esplenectomía y tratamiento inmunosupresor).
En la actualidad, después de más de 5 años del amplio empleo
clínico de estos agentes en el tratamiento de pacientes adultos
con PTI sabemos que estas moléculas pueden promover un in-
cremento sostenido del recuento de plaquetas, una reducción en
el empleo de terapias específicas para pacientes con PTI y una
disminución en los episodios de sangrado, con una mejora global
de la calidad de vida, lo que confirma sustancialmente los datos
de perfil de seguridad y eficacia de los estudios de registro y de
extensión. Aunque se cree que estos agentes fundamentalmente
promueven la producción de plaquetas, un subgrupo de enfermos
con PTI exhibe recuentos plaquetarios mantenidos tras la suspen-
sión del fármaco. Esto se acompaña del conocimiento de que los
agentes trombopoyéticos son capaces de inducir tolerancia inmu-
ne a autoantígenos plaquetarios, y por ello de suprimir la patoge-
nia autoinmune de la PTI.
Plasma rico en plaquetas
Las plaquetas contienen más de 1.100 proteínas, algunas de
las cuales incluyen enzimas, sus inhibidores, factores de creci-
miento, mensajeros del sistema inmune y otros compuestos bioac-
tivos que de acuerdo con los estudios básicos pueden desempeñar
un papel relevante en la reparación tisular. El PRP se ha empleado
desde los años cincuenta fundamentalmente en el campo de der-
matología y en cirugía maxilofacial, pero el interés en su función
como alternativa efectiva en muchas otras aplicaciones se ha in-
crementado de manera exponencial en las últimas décadas, inclu-
yendo especialidades médicas como odontología, neurocirugía,
oftalmología, cirugía maxilofacial y cosmética. En la actualidad,
la cirugía ortopédica es el segmento clínico con una mayor apli-
cación de este tipo de producto, en gran medida promovido por su
extensivo uso entre atletas de élite y por la difusión de este hecho
por los medios de comunicación. Sin embargo, hasta el momento
actual no se han llevado a cabo estudios prospectivos, aleatoriza-
dos, doble ciego y controlados que documenten el efecto positivo
de los factores de crecimiento de PRP en la reparación tisular.
Recientemente, un metaanálisis del empleo de PRP en lesiones
musculoesqueléticas realizado por Cochrane (19 ensayos, 1.088
pacientes) no encontró beneficio funcional atribuible al PRP ni
a corto-, medio-, ni largo- plazo
9
. Sí se asoció a mejoría a corto
plazo del dolor, pero este efecto fue pequeño y con poca proba-
bilidad de que clínicamente fuera relevante. Estos resultados son
similares a otra revisión en este campo
10
. A pesar de esta relativa
falta de evidencia y de que, al menos en daños musculoesqueléti-
cos, el empleo de PRP en el momento actual no está justificado,
existen más de 40 sistemas comerciales para la preparación de
PRP y el mercado global de PRP en 2013 supuso unos 160 millo-
nes de dólares; se estima que alcance un valor de mercado de 350
millones en 2020
(http://www.transparencymarketresearch.com).
Según el diccionario de la Real Academia Española, una “pana-
cea” es un remedio o solución general para cualquier mal. ¿Puede
el PRP ser la panacea en los campos de medicina biológica, ge-
nómica, ingeniería de tejidos, medicina regenerativa, etc.? Hasta
que no se lleven a cabo estudios aleatorizados y controlados, que
cuantifiquen de forma validada y específica para cada patología
el efecto de este tipo de terapia, los clínicos deberíamos controlar
nuestro entusiasmo y el empleo de esta modalidad de tratamiento.
Terapia antiplaquetaria
Además de ejercer un papel esencial en la prevención del san-
grado, las plaquetas también desempeñan una función muy rele-
vante en la aterogénesis, isquemia, trombosis de arterias corona-
rias y enfermedad vascular periférica. La terapia antitrombótica
para el tratamiento de episodios de oclusión vascular ha variado
de forma considerable en los últimos 10 años. En las guías origi-
nales de las Asociación y Sociedad Americana de Cardiología y
Medicina Torácica (AHA/ACC) de 1996, solamente se determina-
ba la recomendación de un agente antiplaquetario (aspirina) y un
anticoagulante (heparina no fraccionada) como terapias de clase I
para el tratamiento del infarto de miocardio. Estas recomendacio-
nes cambiaron en las guías de 2007, de manera que se establecía
tratamiento conjunto de aspirina y clopidogrel en este contexto.
Sin embargo, la gran variabilidad interindividual a las respuestas
a clopidogrel ha hecho que se lleven a cabo esfuerzos para mejo-
rar la eficacia y minimizar las complicaciones incrementando la
especificidad de la diana terapéutica, y el desarrollo de fármacos
con respuestas más predecibles. En los últimos años, los nuevos
inhibidores orales de P2Y12, prasugrel y ticagrelor ofrecen las
ventajas de su metabolismo más predecible y su comienzo de ac-
ción más rápido respecto a clopidogrel, mientras que el inhibidor
intravenoso cangrelor ofrecería las ventajas de una acción inme-
diata asociado a una corta vida media. Después de una década de
uso de clopidogrel, en las guías de 2016, la AHA/ACC recomien-