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Ponencias
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factor von Willebrand (FvW) y la E-selectina que son capaces de
capturar leucocitos
13
. En resumen, en la fase inicial de la trombosis
se recluta un gran número de células del sistema inmunitario sobre la
superficie del endotelio, de forma dependiente de la P-selectina y del
FvW. Una vez activados, los neutrófilos y los monocitos promueven
la formación del coágulo por varios mecanismos.
Papel de los neutrófilos en la trombosis
El FT procedente de los monocitos es un importante mediador
de la coagulación. Sin embargo, los neutrófilos son la población
leucocitaria más abundante en un trombo venoso en la fase inicial.
En diversos modelos animales la neutropenia, o recuento bajo de
neutrófilos, inhibe la trombosis venosa demostrando su papel cru-
cial
10
. Además, se ha observado que la coagulación dependiente
de monocitos y FT solo puede compensar parcialmente la pér-
dida de neutrófilos. Los neutrófilos contribuyen a la trombosis
venosa de dos formas: mediante la activación directa del FXII y
mediante la liberación de
neutrophil extracellular traps
(NETs).
Los NETs son redes extracelulares de ADN, histonas y proteínas
procedentes de los gránulos de los neutrófilos que son liberadas
por estos como respuesta ante un estímulo inflamatorio o ante la
presencia de patógenos. Tras la activación de los neutrófilos por
bacterias o citoquinas, los enzimas de los gránulos se traslocan al
núcleo. Como consecuencia, la histona (H) 3 se hipercitrulina y
se descondensa la cromatina, seguidamente se rompe la membra-
na nuclear y finalmente la membrana externa, lo que provoca la
NETosis o extravasación del contenido nuclear y citoplasmático
al medio externo
14
. El ADN liberado se asocia a la H3 citrulinada
junto con enzimas como la mieloperoxidasa (MPO), calprotectina,
catepsina G y elastasa. Aunque fueron inicialmente identificados
como un mecanismo de defensa para atrapar y eliminar a pató-
genos invasores, recientemente se ha descrito que los NETs son
capaces de activar la vía extrínseca e intrínseca de la coagulación.
Esto es debido a que los NETs proporcionan un andamio que esti-
mula la adhesión y agregación plaquetaria, así como la formación
y deposición de fibrina. Además, la superficie polianiónica de los
NETs activa a las proteínas de la fase de contacto como el FXII,
y también se puede unir al FT para iniciar las vías intrínseca y
extrínseca de la coagulación, respectivamente
1
.
Además de aumentar el riesgo trombótico, los NETs inhiben
los anticoagulantes naturales. Las histonas contenidas en los NETs
inhiben la función anticoagulante de la proteína C, puesto que inte-
raccionan con la trombomodulina y con la proteína C e inhiben su
activación, aumentando aún más la generación de trombina y con
ello el riesgo trombótico. Además, la elastasa de los neutrófilos y
la mieloperoxidasa asociada a los NETs son capaces de degradar
al inhibidor de la vía del FT y a la trombomodulina
15,16
,
limitando
su función anticoagulante.
Por último, cabe destacar que, para disolver el coágulo y
restaurar el flujo sanguíneo durante la trombolisis, es necesario
degradar la fibrina, el FvW y los NETs. De hecho, en el tratamien-
to trombolítico con tPA, la plasmina generada no consigue lisar
completamente el coágulo, ya que necesita actuar en combinación
con la DNasa I, existente en el plasma, para lisar el andamio de
ADN del coágulo y poder así eliminarlo totalmente
14
. Reciente-
mente, se ha observado que esta actividad DNasa del plasma es
menor en pacientes con microangiopatías trombóticas agudas que
en individuos sanos
17
. Por ello, el plasma de estos pacientes no
puede degradar completamente los NETs
in vitro
, lo cual explica-
ría la mayor extensión de la trombosis que sufren estos pacientes
en la microvasculatura. Cabe destacar que la suplementación del
plasma de estos pacientes con DNasa I recombinante humana con-
siguió rescatar su capacidad de degradar los NETs, lo cual refuerza
la necesidad de lisar completamente los NETs en la resolución de
un trombo. Un efecto similar se ha observado en los pacientes con
lupus eritematoso sistémico
18
. Estos pacientes desarrollan autoan-
ticuerpos contra el ADN, histonas y las proteínas de los neutrófilos
si los NETs no son eliminados rápidamente, y estos autoanticuer-
pos provocan nefritis. Así, se ha observado que los pacientes con
nefritis provocada por lupus tienen una disminución en la actividad
DNasa I en el suero, por lo que no pueden degradar correctamente
los NETs, lo cual contribuye a la nefritis asociada al lupus.
Todos estos mecanismos revelan la gran importancia que los
NETs ejercen en la iniciación, crecimiento y resolución del trombo.
Además, todos estos datos sitúan a los NETs en el punto de mira
para el desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas. Así, en mode-
los animales se ha observado que las histonas, componentes de los
NETs, son liberadas como respuesta a la inflamación y contribuyen
a la disfunción endotelial, disfunción renal, trombosis, hemorra-
gias intraalveolares, fallo orgánico y muerte durante la sepsis
19
. En
estos modelos de sepsis se ha demostrado que la administración de
anticuerpos antihistonas previene la mortalidad. Interesantemente,
la administración de APC también reduce la mortalidad, debido a
que la APC es capaz de degradar las histonas reduciendo su cito-
toxicidad. Estos resultados sugieren que las histonas extracelulares
pueden ser unas dianas moleculares interesantes en el tratamiento
de la sepsis y otras enfermedades inflamatorias.
Papel de los NETs en el tromboembolismo venoso
in vivo
La mayoría de los estudios anteriormente descritos, realizados
para esclarecer el papel de los NETs en la trombosis, se han realizado
en modelos animales. Sin embargo, ya existen evidencias incipientes
sobre la relación entre NETs y riesgo trombótico en pacientes con
diversas patologías protrombóticas
17,18,20,21
. Concretamente, en un estu-
dio de casos y controles con un número muy reducido de muestras,
Díaz y cols.
22
observaron un aumento de la concentración deADN en
el plasma de pacientes con trombosis venosa profunda. A su vez, van
Montfoort y cols.
21
observaron que el aumento en el plasma del nivel
de nucleosomas y de complejos elastasa–
α
1
-antitripsina, comomarca-
dores de la activación de neutrófilos, en la fase aguda de la trombosis
venosa profunda se asocia con un riesgo tres veces mayor de sufrir un
evento. Sin embargo, en este estudio no evaluaron la implicación de
los principales componentes de los NETs sobre el riesgo trombótico.
Por ello, hemos realizado un estudio con el fin de esclarecer el
papel que ejercen los principales componentes de los NETs sobre
el riesgo trombótico. Para ello, cuantificamos el ANA (PicoGreen,
Life Technologies), los nucleosomas (ELISA, Roche), la calpro-
tectina (ELISA, Hycult Biotech) y la MPO (ELISA, Abnova) en el
plasma de 280 pacientes con trombosis y en 249 individuos sanos.
De los pacientes, 192 tenían tromboembolismo venoso (TEV),
61 trombosis esplácnica y 27 accidente cerebrovascular (ACV).