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Ponencias
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Factores de riesgo de TEV recurrente: aplicación práctica
R. Lecumberri, R. Figueroa
Servicio de Hematología. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona
Introducción
La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV), que incluye
tanto la trombosis venosa profunda (TVP) como la embolia de pul-
món (EP), se considera una enfermedad episódica, pero de carácter
crónico. Este carácter crónico viene dado tanto por la posibilidad
de secuelas a largo plazo (síndrome postrombótico o hipertensión
pulmonar tromboembólica crónica) como por la elevada frecuencia
de recurrencias. De forma general, el riesgo anual de recurrencia
tras suspender el tratamiento anticoagulante después de un primer
episodio de ETEV es aproximadamente del 5%, sin llegar a dibujar
una meseta en las curvas de incidencia acumulada. A los 10 años,
la tasa de recurrencia alcanza el 40%
1
.
El riesgo de recurrencia de la ETEV depende de múltiples
factores. La adecuada valoración de dicho riesgo nos va a permitir
aportar al paciente una información valiosa para la toma de deci-
siones sobre la duración óptima del tratamiento anticoagulante tras
haber sufrido un episodio tromboembólico. Por supuesto, en el
otro lado de la balanza se deberá considerar el riesgo hemorrágico
asociado a la anticoagulación, cuestión de enorme interés, pero que
no abordaremos en esta ocasión.
Factores clínicos y de laboratorio que influyen
el riesgo de recurrencia tras un primer episodio
de TEV
Sin duda, uno de los factores más importantes es la presencia o
ausencia de factores precipitantes en el primer episodio de ETEV
(Tabla 1)
. En una revisión sistemática de 15 estudios prospectivos
y ensayos clínicos, el riesgo de recurrencia tras finalizar la anti-
coagulación fue del 0,7% por paciente-año en el caso de pacientes
con ETEV asociado a un factor de riesgo quirúrgico, 4,2% por
paciente-año en ETEV asociada a un factor no quirúrgico y del
7,4% por paciente-año para la ETEV no provocada o idiopática
2
.
Esta es la principal justificación para la recomendación a favor del
tratamiento anticoagulante indefinido en pacientes con un primer
episodio de TVP proximal o EP no provocado y ausencia de alto
riesgo hemorrágico
3
. Sin embargo, a los 10 años de seguimiento,
solo la mitad de estos pacientes habrán sufrido una recurrencia,
por lo que es necesario afinar mucho más la estratificación del
riesgo para seleccionar mejor los pacientes que verdaderamente
se beneficiarían de la prolongación del tratamiento anticoagulante.
El sexo masculino también se asocia de manera uniforme en
diferentes estudios con un mayor riesgo de recurrencia, con un
riesgo relativo de 1,6 (IC 95%, 1,2-2,0) en un metanálisis reciente
4
.
Si se excluyen los factores hormonales, implicados en una pro-
porción relevante de ETEV en mujeres en edad reproductiva, los
varones también presentan un mayor riesgo de sufrir un primer
episodio tromboembólico (alrededor de 2 veces mayor que las
mujeres)
5
. Se desconoce la razón última de esta diferencia, ya que
no existen diferencias en prevalencia o fuerza relativa de factores
de riesgo reconocidos de ETEV.
La localización de la trombosis inicial también parece influir en
el riesgo de recurrencia. Los pacientes con TVP proximal de extre-
midades inferiores presentan más recurrencias que aquellos con TVP
distal (más allá del territorio poplíteo). En un reciente metaanálisis, el
riesgo de recurrencia en pacientes con TVP también resultó superior
al de pacientes que debutaron como EP (2,6%
vs.
4,9%)
6
. Sin embar-
go, los pacientes con EP inicial recurren más como EP, mientras que
los pacientes con TVP aislada de extremidades inferiores recurren
con mayor frecuencia como TVP, lo que se traduce en una significati-
vamente mayor mortalidad relacionada con el episodio
(case-fatality
rate
) en el caso de la EP recurrente
7
. Sin duda, las consecuencias/
gravedad de una posible recurrencia deben ser un punto que se ha de
tener muy en cuenta en la toma de decisiones acerca de la continuidad
o suspensión del tratamiento anticoagulante.
Dentro de los factores biológicos, el impacto de la trombofilia
en el riesgo de recurrencia ha sido motivo de controversia debi-
do a la disparidad de resultados obtenidos en diferentes estudios,
en buena parte debido a diferencias metodológicas
8
. Tampoco la
historia familiar de ETEV parece ser predictor de recurrencia.
Tabla 1.
Factores que influyen en el riesgo de recurrencia
de la ETEV
Duración insuficiente o mala calidad del tratamiento anticoagulante
Carácter no provocado
Sexo masculino
Trombofilia hereditaria
Síndrome antifosfolípido
Persistencia de trombosis residual
Dímero-D elevado tras finalizar la anticoagulación
Obesidad
Cáncer activo
Enfermedad inflamatoria intestinal
Reexposición a tratamiento hormonal/embarazo (en ETEV asociada a
dichos factores)
Uso de filtros de vena cava inferior