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Ponencias
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diata, a veces transcurren horas, y dice “notar” una “sensación de
algo dentro de la articulación” que le advierte de que la lesión está
agravándose; esa “sensación” ha sido definida como “aura”
1,13
; el
paciente sabe que algo está ocurriendo y, si se trata de un “paciente
entrenado”, es consciente de la eficacia de la administración tem-
prana del factor y de los beneficios de la aplicación del “frío” y la
inmovilización. Aun con todo, notará cómo la articulación se le
“hincha”, le “duele” y tiene dificultad para la movilización.
La presencia de sangre intraarticular representa lesión primaria
de la membrana sinovial y alteración de los condrocitos del cartí-
lago articular y es la principal causa de artropatía hemofílica
9,12,13
.
La persistencia del derrame y las características de su contenido
constituyen una alteración objetiva de la infraestructura articular
que, para su recuperación, se beneficia de la sinergia de la terapéu-
tica sustitutiva de factores de la coagulación y de la fisioterapia.
La sospecha clínica de un derrame en la articulación, en nuestra
opinión, requiere la confirmación diagnóstica y debería obtenerse uti-
lizando la ecografía como primera opción
5
. En la práctica asistencial la
evolución de la hemartrosis suele ser controlada con la clínica (dolor
y movilidad), sintomatología que suele ceder tratada adecuadamente
con protocolos de terapia sustitutiva de factor; sin embargo la utiliza-
ción de la ecografía ha demostrado la persistencia de alteraciones al
menos en la primera semana poslesión
14
, alteraciones que sugieren la
ausencia de normalidad y, consecuentemente, el incremento del riesgo
del resangrado y del proceso degenerativo articular.
Se critica de la ecografía su particularidad “operador depen-
diente”, si bien una serie de trabajos
5,15-19
, basados en la utilización
de protocolos más o menos simples, defienden cómo los beneficios
justifican ampliamente su utilidad y además demuestran que su uso
como herramienta de primer orden en la consulta clínica diaria
no constituye una interferencia en las competencias del radiólo-
go. Al respecto, y citando otros ejemplos de “herramientas diag-
nósticas”, el uso e interpretación de la electrocardiografía en las
urgencias hospitalarias no implica interferir en las competencias
del cardiólogo y, señalando específicamente la ecografía, el uso de
estos aparatos por el ginecólogo, el cardiólogo, el reumatólogo o
el especialista en medicina del deporte tampoco implica intrusismo
en el área de conocimiento que domina el médico especialista en
radiología.
El objetivo de este trabajo es destacar la formación en eco-
grafía que imparte la Universidad, dirigido específicamente a la
artropatía hemofílica, y señalar las características de un protocolo
de exploración ecográfica sencillo, rápido y objetivo para el diag-
nóstico y control evolutivo de la hemartrosis.
Aspectos docentes de la formación en hemofilia
que se imparte en la Universidad de Valencia
En la formación pregrado que imparte el Departamento de Fisio-
terapia de la Universidad de Valencia, contando con la colaboración
de la Unidad de Hemostasia y Trombosis del Hospital Universitario y
Politécnico La Fe, se desarrolló, desde 1992, un programa educacional
para la evaluación y tratamiento de las alteraciones musculoesquelé-
ticas frecuentes en la patología de la hemofilia. El programa incluye
formación basal ecográfica (sonoanatomía) y reconocimiento de lesio-
nes, al igual que el manejo de los protocolos exploratorios clínicos y
radiológicos recomendados por laWorld Federation of Haemophilia.
El programa universitario fue el germen de los cursos formativos
posgrado que, ininterrumpidamente, desde 1994, se llevan a cabo en
el territorio español y también en Latinoamérica. Incluido en este
contexto educacional, se han impartido en diferentes centros sani-
tarios del territorio español una serie de cursos básicos de 10 horas
de duración, auspiciados por Baxter (actualmente Baxalta part of
Shire), en el denominado proyecto docente HEMOECO. Este es
un programa de formación dirigido principalmente a hematólogos,
pero también a los miembros del equipo multidisciplinar que inclu-
ye médicos rehabilitadores, fisioterapeutas, personal de enfermería,
etc., y en él se señala la importancia del control del hemartros agudo
(Figura 2)
, que contempla aspectos clínicos y ecográficos.
El programa, además de la enseñanza de las herramientas bási-
cas para el diagnóstico, la prevención y el control evolutivo de la
artropatía hemofílica, dedica especial atención a un protocolo de
exploración ecográfica, para imágenes basales de codos, rodillas y
tobillos, y se fundamenta, principalmente, en la evidencia de que
menos de un minuto es el tiempo necesario para disponer de una
“primera imagen”, e, igualmente, demostrar que menos de un minu-
to es el tiempo necesario para explorar comparativamente un pro-
blema agudo articular.
Figura 2.
Ficha de los datos clínicos habitualmente consignados en la explo-
ración rutinaria de un hemartros y que, dentro del programa HEMOECO con-
templa la ecografía como herramienta objetiva de alteración de la estructura
articular.