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XXXII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia
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La profilaxis es la modalidad de tratamiento óptimo recomen-
dada para el tratamiento de los pacientes con hemofilia grave sin
inhibidor. El concepto de profilaxis surge de la experiencia acumu-
lada en pacientes con hemofilia moderada en los que se observaba
un menor número de sangrados y un menor desarrollo de artropatía
que en los pacientes con afectación grave
1
. Además, varios estu-
dios prospectivos, tanto en niños como en adultos, han demostrado
que esta administración regular de concentrados de factor reduce
los eventos hemorrágicos articulares como otros episodios hemo-
rrágicos graves, demostrando su eficacia para prevenir o retrasar
la artropatía hemofílica en niños, así como para enlentecer la pro-
gresión de la misma en los adultos, mejorando su movilidad y su
calidad de vida. En ambos grupos, la profilaxis previene además
los sangrados de riesgo vital como pueden ser las hemorragias
intracraneales
2-4
. Basándose en la información acumulada, la Orga-
nización Mundial de la Salud, la Federación Mundial de Hemofilia
o MASAC entre otras recomiendan la profilaxis iniciada en edad
temprana y continuada en el tiempo en el paciente con hemofilia
grave como la modalidad de tratamiento aconsejada
5,6
.
Sin embargo, la vida de un paciente hemofílico se puede ver
alterada con el desarrollo de un inhibidor contra el FVIII/FIX, que
actualmente es considerada la complicación más importante del
tratamiento. Un inhibidor reduce la efectividad del tratamiento, lo
que resulta en un aumento de la morbilidad con un coste también
mucho mayor que en pacientes sin inhibidor
7
. Existe una gran
variabilidad en la literatura especializada respecto a la frecuencia
de inhibidores. En el caso de la hemofiliaA, la frecuencia global de
aparición de inhibidores varía según las series entre el 3% y el
52%, aunque se considera que un 20-33% de los pacientes con
hemofilia A grave desarrollarán un inhibidor y menos frecuente-
mente en los casos de hemofilia A moderada/leve (3-13%)
8
. En
hemofilia B la incidencia global se sitúa entre 1,5 y 3%, y es de
un 9-23% para pacientes con deficiencia grave
9
.
La mayoría de los inhibidores se desarrollan a una edad
temprana, con mayor riesgo en las primeras 50 exposiciones
a los concentrados de factor, especialmente entre la 10 y la
20
10
. La erradicación del inhibidor mediante inmunotolerancia
es la estrategia empleada, especialmente en los pacientes con
hemofilia A grave, en los que la tasa de éxito se sitúa en el 70%
aproximadamente
11
.
La presencia de un inhibidor implica un control más difícil de
los eventos hemorrágicos por la inefectividad de la terapia sustitu-
tiva habitual. Para ello disponemos de los llamados agentes baipás,
concretamente uno de origen plasmático, el complejo protrombí-
nico activado (CCPa) (Feiba®) y otro recombinante, el factor VII
activado (rFVIIa) (NovoSeven®); ambos han demostrado su efec-
tividad para generar trombina en el sitio del sangrado, en ausencia
de FVIII o FIX, y por tanto son útiles para el tratamiento de las
hemorragias en pacientes con inhibidor
12
.
Diversos estudios han mostrado un elevado número de hemorra-
gias en hemofílicos con inhibidor. En el estudio internacional de inmu-
notolerancia se registraron un total de 966 episodios hemorrágicos, con
mayor frecuencia en el grupo de bajas dosis frente al de altas dosis y
una
hazard ratio
de 2,20. Blanchette yManco-Johnson consideran que
la artropatía en el paciente con hemofilia e inhibidor es de aparición
temprana y que el tratamiento profiláctico podría ser una opción útil
13
.
Si bien inicialmente el uso de estos agentes baipás en profilaxis
no se había considerado, desde hace algunos años se han publica-
do series que apuntan hacia su utilidad y seguridad utilizados de
forma profiláctica también en pacientes con inhibidor
15-20
.
También disponemos de información proveniente de estudios
prospectivos. En el Pro-FEIBA se incluyeron pacientes con hemo-
filiaA e inhibidores de alto título, en los que se comparó la eficacia
de 6 meses de profilaxis en dosis de 85 UI/kg ± 15% 3 días a la
semana frente a 6 meses de tratamiento a demanda, con un interva-
lo de tiempo sin tratamiento entre ambos periodos de 3 meses. Un
total de 26 pacientes de 27,1 años de promedio (2,8-67,9) comple-
taron los dos periodos de estudio. El grupo en profilaxis presentó
una reducción del 62% de los eventos hemorrágicos globales y un
61% cuando se consideraron únicamente los articulares, con una
reducción del 72% de los sangrados en articulaciones diana
21
. En
otro ensayo prospectivo 17 pacientes fueron tratados con FEIBA
(85 UI/kg cada 48 horas) frente a 19 pacientes tratados a demanda
durante un año. La tasa anualizada de sangrados (ABR) fue de
7,9 en los tratados profilácticamente, significativamente inferior a
28,7 de los pacientes a demanda
22
. Konkle y cols. publicaron los
resultados de un estudio prospectivo y aleatorizado para valorar la
eficacia de rFVIIa en profilaxis secundaria, en el que se incluyeron
22 pacientes que fueron tratados durante 3 meses, con dosis de
90 o 270 μg/kg/día seguidos otros 3 meses después de finalizar
la profilaxis. Las hemorragias se redujeron en un 45% y en un
59% en los grupos de 90 y 270 μg/kg/día, respectivamente. Esta
reducción en los eventos hemorrágicos se mantuvo en el periodo
posprofilaxis. También se observó una mejora en la calidad de
vida, así como menor absentismo laboral o escolar
23
.
Recientemente se ha publicado una guía de consenso española
sobre profilaxis con agentes baipás basada en una exhaustiva revi-
sión de la literatura científica
24
. El panel de expertos recomienda
que la profilaxis primaria se administre a largo plazo en pacientes
sin evidencia de daño articular antes y durante la inmunotolerancia
con el objetivo de prevenir el sangrado articular y las hemorragias
amenazantes para la vida. Asimismo, aconsejan la continuación de
la profilaxis con agentes baipás en aquellos pacientes que desa-
rrollen inhibidor mientras se encontraran recibiendo profilaxis pri-
Profilaxis en pacientes con inhibidor
R. Núñez
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla