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Ponencias
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Tratamiento antitrombórico
C
oordinadores
:
J. Mateo Arranz.
Unidad de Hemostasia. Hospital de Sant Pau. Barcelona
J. R. González Porras.
Complejo Asistencial Universitario de Salamanca. Salamanca
En los últimos años, entre otros ámbitos relacionados con la terapia antitrombótica, destacan dos por su impacto en la prácti-
ca clínica diaria. Uno de ellos es el tromboembolismo venoso (TEV) en pacientes con cáncer y el otro es la incorporación de
los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) a las opciones terapéuticas en la prevención del embolismo de origen
cardiaco en pacientes con fibrilación auricular o en la profilaxis y el tratamiento del TEV.
El TEV es la segunda causa de muerte en los pacientes con cáncer después de la progresión oncológica. Se estima que
ocurre entre el 4-20% de los pacientes con cáncer y aparece en el 50% de las necropsias. Por otro lado, el TEV empeora el
pronóstico de los pacientes oncológicos, que, además, presentan más recurrencias tromboembólicas y más complicaciones
hemorrágicas que los pacientes que sufren TEV ni cáncer. Recientemente ha cobrado renovado interés la posibilidad de
realizar profilaxis primaria del TEV en paciente con cáncer, aunque no disponemos de herramientas fiables para identificar
en qué pacientes es más útil. Existen estudios en marcha que aportarán datos sobre la importancia de parámetros clínicos y
biomarcadores en la identificación de los pacientes de elevado riesgo. En cuanto al tratamiento, las heparinas de bajo peso
molecular durante al menos 3-6 meses son fármacos de elección sobre los antagonistas de la vitamina K, dado que hasta
la actualidad no existen estudios que hayan realizado una comparación directa con los ACOD. Persisten dudas sobre cuál
es la mejor opción a partir del periodo inicial de 3-6 meses debido a que las guías recomiendan mantener el tratamiento de
manera indefinida mientras persista el cáncer o se realice tratamiento oncológico activo. Es una situación clínica frecuente,
muy diversa y carecemos de evidencia científica de calidad. La Dra. Remedios Otero abordará estas cuestiones.
En cuanto a los ACOD, tras la publicación de los ensayos clínicos principales con buenos resultados globales, surgieron
dudas sobre si estas ventajas se trasladarían a los pacientes en la práctica clínica real. Estas dudas fundamentalmente se
debían a que la población de los pacientes candidatos es en general más anciana y pluripatológica que en los ensayos clíni-
cos y en ocasiones las posologías aprobadas difieren de las empleadas en los ensayos clínicos. Recientemente ha aparecido
una auténtica avalancha de datos obtenidos de registros de aseguradoras y de algunos centros independientes que incluyen
varios cientos de miles de pacientes. Uno de ellos es el registro de Dresden (Alemania), liderado por el Dr. Jan Beyer-
Westendorf. Los datos confirman, de manera general, el buen perfil de seguridad y eficacia de esta nueva familia de fármacos.
La disponibilidad de estos fármacos hace que aparezcan nuevas situaciones en la práctica clínica, en las que no hay sufi-
ciente experiencia. Una de ellas atañe directamente al laboratorio de hematología. El hematólogo debe conocer qué pruebas
son las indicadas para titular el efecto o la concentración de estos fármacos. Debido a que estos fármacos son inhibidores
de factores activos, encontraremos en el laboratorio de hemostasia alteraciones en algunas determinaciones funcionales
(coagulativas o cromogénicas), que pueden ocasionar resultados e interpretaciones espurias. Por otra parte, aunque no se
conoce si se puede mejorar la seguridad de estos fármacos mediante su ajuste en función de resultados de laboratorio, estos
sí que pueden ayudar en el manejo de las complicaciones tromboembólicas y hemorrágicas o para decidir aplicar agentes de
reversión ante cirugía o procedimientos de urgencia. Estos temas serán discutidos por la Dra. Noelia Vilalta.
Inicialmente los ACOD se comercializaron sin la disponibilidad de antagonistas específicos. Aunque las complicacio-
nes hemorrágicas parecen menos frecuentes y menos graves que las que ocurren en pacientes que reciben antagonistas de
la vitamina K, sigue habiendo situaciones agudas en las que la disponibilidad de un agente de reversión puede ser de gran
ayuda. Existe en la actualidad un reversor específico de dabigatrán, idarucizumab, con un ensayo clínico con resultados
parciales publicados y completos a punto de comunicar. Los buenos datos obtenidos han hecho que se haya aprobado por
la FDA y la EMA y se haya comercializado de manera preferente para ocupar esta necesidad. En cuanto a la reversión de
los inhibidores del factor Xa (apixabán, edoxabán y rivaroxabán), los fármacos más prometedores (andexanet alfa y cira-
parantag) están aún en fases más o menos avanzadas de desarrollo clínico. La Dra. Vanessa Roldán actualizará el estado de
desarrollo de los agentes reversores.