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Ponencias
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¿Serán tratamientos excesivamente costosos?
En el caso del FVIII los resultados de los ensayos ponen de
manifiesto que, si bien se reducía el número de infusiones, en la
mayoría de los casos el consumo semanal de unidades era el mis-
mo que con los concentrados convencionales. Por este motivo, si el
coste de los EHL fuera superior a los convencionales, el esfuerzo
económico para mantener una profilaxis efectiva sería importante.
Sin embargo, en el caso de los EHL del FIX, el número de
unidades anuales administrado se redujo ostensiblemente (un 40%
menos de consumo con respecto al FIX convencional)
14
.
Manejo de los EHL en la práctica clínica
Se podrán utilizar diversas pautas con los EHL dependiendo
del objetivo que queramos alcanzar: mayores niveles valle, menor
número de infusiones o una combinación de ambos.
En el caso de los EHL del FVIII, estudios basados en modelos
de PK poblacional nos permiten inferir los resultados que conse-
guiríamos
18
:
•
Reduciendo el número de infusiones y la dosis semanal, el
paciente estaría más tiempo cerca del nivel valle con pocas
C
máx
(concentraciones máximas o picos). Esto sería útil en
pacientes con malos accesos venosos y vida sedentaria.
Siempre que disminuyamos el número de infusiones, debe-
mos tener presente no poner en peligro el principal objetivo
de la profilaxis, que es evitar el desarrollo de artropatía. Esto
es especialmente importante en niños, cuyas articulaciones
son más sensibles al sangrado.
•
Reduciendo el número de infusiones con la misma dosis
semanal, obtendríamos mayores niveles valle y mayores
C
máx
.
•
Manteniendo el número de infusiones y la misma dosis
semanal obtendríamos mayores niveles valle, lo cual sería de
gran utilidad en los pacientes que tienen sangrados a pesar
de mantener niveles valle > 1%, en aquellos con articula-
ciones diana, o en los que realizan ejercicio físico intenso
16
.
Los beneficios de un menor número de infusiones serán: menos
visitas al hospital y menos necesidad de catéteres venosos centrales
(CVC) cuando el paciente inicia la profilaxis; posibilidad de adminis-
trar el concentrado a una hora más conveniente para el paciente (no
será necesaria la infusión a primera hora de la mañana); y posibilidad
de incluir a pacientes en profilaxis cuya inclusión hasta ahora no se
había contemplado (pacientes con hemofilia moderada, pacientes con
hemofilia B que precisen más de una infusión al mes, etc.)
14
. Así,
podremos iniciar la profilaxis antes, tendremos una mayor adherencia
y, globalmente, una mayor protección frente al sangrado.
Si mantenemos las infusiones y alcanzamos niveles valle más
altos, los pacientes no tendrían sangrado incluso tras realizar ejer-
cicio físico intenso
19
. El único inconveniente de esta estrategia es
que puede incrementar el coste de forma considerable.
Nuevas moléculas en el tratamiento de la hemofilia
Se encuentran en desarrollo otras moléculas diseñadas para
aumentar la t
1/2
, bien como modificaciones del FVIII o bien a través
de otras estrategias para generar trombina, aunque en estados más
iniciales
(Tabla 2)
:
•
FVIII unido a ácido polisiálico.
La unión de ácidos poli-
siálicos dificulta la degradación enzimática de la proteína
terapéutica. En el caso del FVIII, reduce la unión a los recep-
tores LRP1 y, en estudios en ratones
knockout
para FVIII y
FvW, la t
1/2
aumenta hasta cuatro veces
5
.
•
ACE 910.
Es un anticuerpo monoclonal humanizado bioes-
pecífico (hBS23), dirigido contra el FIXa y el FX, que
mimetiza la acción del FVIII como cofactor. Puede con-
seguir la hemostasia en pacientes con hemofilia congénita
con inhibidor o sin él, así como en pacientes con hemofilia
adquirida. Es de administración subcutánea y tiene una t
1/2
de hasta 3 semanas
20
.
•
Anticuerpo monoclonal 2021, concizumab.
Es un anticuerpo
monoclonal humanizado (mAb 2021) que bloquea la inte-
racción entre el FXa y el inhibidor de la vía del factor tisular
(
TFPI,
del inglés
Tissue Factor Pathway Inhibitor)
, facilitan-
do la generación de trombina. Se han finalizado los estudios
de fase I con 28 adultos sanos y 24 pacientes con hemofilia,
habiendo demostrado su eficacia y seguridad, tanto en la
administración intravenosa como en la subcutánea
21
.
•
ALN-AT3.
Es un RNA de interferencia que reduce la síntesis
de AT-III, aumentando la generación de trombina. Datos del
ensayo de fase I realizado en sujetos sanos y en pacientes
con hemofilia A grave muestran altas tasas de eficacia y
seguridad, con una administración semanal vía subcutánea
22
.
Tabla 2.
Nuevas moléculas
Producto
Dosis
Vía de
administración
Ensayos clínicos
Inhibición de anticoagulantes naturales
Anticuerpo anti TPFI
Anticuerpo monoclonal 2021
Semanal
Subcutánea
Ensayo en fase I en desarrollo (NCT02490787)
EnsaRNAi-AT-III
ALN-AT3
Semanal
Subcutánea
Ensayo en fase I en desarrollo (NCT02035605)
Ensayo en fase I/II en desarrollo (NCT02554773)
Promoción de la generación de trombina imitando la actividad del cofactor del FVIII
Anticuerpo específico
frente a FIXa y FX
ACE910
Semanal
Subcutánea Ensayo en fase I/II completado (JapicCTI-121934)