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XXXII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia
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•
En los cambios a un nuevo factor a un sujeto, nos ayuda a
ajustar las dosis a demanda y en profilaxis según la cinética
individual del fármaco en el paciente.
•
En sujetos que no responden adecuadamente a las dosis
indicadas, el aclaramiento del fármaco puede ser diferente
y el conocimiento de la PK puede colaborar en el ajuste
de dosis.
•
Dosificación en niños: la vida media del FVIII se incrementa
con la edad
15
. Algunos autores sugieren realizar un estudio
de PK cada 2 años en la población infantil dadas las varia-
ciones de volumen plasmático, hematocrito e índice de masa
corporal que pueden experimentar
17
.
•
En pacientes con inhibidor erradicado, los estudios de PK
permiten confirmar la normalización de la vida media del
factor infundido en el sujeto
9,18
.
•
Ajustar las dosis en sujetos obesos, ya que la recuperación
de factor puede ser mayor de la esperada en este colectivo
de pacientes con hemofilia
19
.
Influencia de los parámetros de PK en la evolución
clínica del paciente en profilaxis
Son tres los parámetros farmacocinéticos que pueden resultar
de interés para el ajuste del tratamiento profiláctico en los sujetos
con hemofilia: niveles valle de factor antes de la siguiente dosis
de profilaxis
5,20
, niveles pico de factor y el área bajo la curva de
concentración vs tiempo
21,22
.
Niveles valle de factor
El nivel valle recomendado en profilaxis es superior a
1%
9,15,20
. No obstante, hay sujetos con hemofilia que pueden
necesitar niveles más elevados para prevenir los sangrado debi-
do a la existencia de artropatía hemofílica previa
14
, una mayor
actividad física
5,7,8
, etc.
Existe discordancia en la literatura especializada a la hora de
demostrar la correlación entre niveles valle de factor y la inciden-
cia de sangrados. Ahnströn y cols.
23
encuentran una correlación
débil entre estas dos variables en una población de 64 sujetos con
hemofilia grave sin artropatía hemofílica clínica, ni articulaciones
diana. Por el contrario, Collins y cols.
20
describen en niños cómo
por cada hora con niveles de FVIII inferiores al 1% se incrementa
la tasa anual de sangrados un 2,2%. Esto ha sido validado por
otros autores
21,22
. Valentino y cols.
22
en una cohorte prospectiva
de 34 sujetos con hemofilia A y FVIII menor 2% en profilaxis,
infieren por PK que la mediana de FVIII residual en los sangrados
espontáneos es de 2,7% (0-27), de 3,6% (0-42) para los traumá-
ticos y de 3,4% (0-42) para los hemartros. Describen cómo la
mayoría de los hemartros traumáticos se producen con niveles de
FVIII inferiores a 10% (mediana 3,8%) y tienen lugar a partir de
las primeras 24 horas.
Como reflexión podríamos decir que los niveles valle desea-
bles oscilan entre 1% y 5%, si bien los sangrados pueden produ-
cirse incluso con niveles altos. El nivel valle adecuado en un sujeto
debe ser definido en función del perfil clínico del paciente, su
estado articular de base y la susceptibilidad de sus articulaciones
al sangrado
5
.
Niveles pico de factor
La relevancia de los niveles pico en la profilaxis aun no ha sido
claramente dilucidada. Cuando aumentamos la frecuencia de dosifica-
ción en la profilaxis, alcanzamos niveles valle iguales o superiores con
picos inferiores. Lindvall y cols.
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evidenciaron este hecho, no obstante
los pacientes no reducían sus sangrados, sino que al contrario, estos
aumentaban con la administración de profilaxis diaria. Los autores
justifican el hecho por la disminución del pico de factor que al resultar
inferior protege menos al paciente en las horas de máxima actividad.
En el mismo sentido, Valentino y cols.
21
comparan los resultados de
34 pacientes con hemofilia A y FVIII inferior a 2% randomizados a
recibir profilaxis estándar (50 UI/kg/48 horas) o ajustada por PK (20-
80 UI/kg/3 días) ajustadas a valle de 1%. Encuentran que a menor pico
mayor frecuencia de sangrados de forma estadísticamente significativa.
Por tanto, podríamos decir que los niveles pico de factor son
relevantes en la prevención de sangrados. Deberíamos tener en
cuenta estos niveles pico en el diseño del esquema de profilaxis,
sobre todo en sujetos con actividad física más intensa, intentado
hacer coincidir dichos picos con los de actividad. Los costes de
este tratamiento deben ser valorados juiciosamente para no indicar
dosis innecesariamente elevadas en sujetos que no lo necesitan, ni
bajas en aquellos con mayores requerimientos, en los que las dosis
bajas generan un gasto sin el beneficio clínico deseado.
Área bajo la curva de concentración
vs.
tiempo
Es escasa la evidencia científica al respecto. Collins y cols.
20
especulan sobre la influencia de los niveles valle en la prevención
de los sangrados intercurrentes, el nivel pico en la prevención de
sangrados en caso de actividad física y el área bajo la curva en la
prevención de los sangrados subclínicos. Aunque parece lógico
pensar que a mayor tiempo con niveles de factor superiores habrá
menos sangrados, la única evidencia clínica del área bajo la curva
ha sido aportada recientemente por Valentino y cols.
21
en el estudio
descrito en el párrafo anterior. Este grupo describe cómo los suje-
tos con AUC mayor presentan una menor tasa anual de sangrado
en general. Cuando compara la AUC en las primeras 12 horas de
la administración de factor entre sujetos con sangrados y sin ellos
no encuentra diferencias estadísticamente significativas, pero los
autores lo justifican por el tamaño de la serie.
Ventajas e inconvenientes de la profilaxis ajustada
por PK
La profilaxis ajustada por PK puede presenta pros y contras.
Entre las ventajas encontramos la posibilidad de individualización
del tratamiento según el estilo de vida del paciente, una potencial
mejora de la adherencia y un ahorro económico. Los principales
inconvenientes son la dificultad del cálculo de los parámetros de
PK y, sobre todo, la necesidad de extracción de múltiples muestras.
En referencia a los puntos a favor de la profilaxis ajustada, existe
un único ensayo prospectivo randomizado
21,25
según profilaxis están-
dar y ajustada por PK. En él no se detectan diferencias estadística-
mente significativas en la reducción de los sangrados, la mejora de la
adherencia al tratamiento o los costes. Respecto a los costes, Carlsson
y cols.
15
estiman, a través de modelos matemáticos, una reducción de