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Pósteres
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Cáncer (IBMCC, CSIC-USAL), IBSAL, y Servicio de Citometría (NUCLEUS).
Universidad de Salamanca. Salamanca. (4) Centro Regional de Hemodonación.
Hospital Universitario Morales Meseguer, IMIB-Arrixaca. Murcia. (5) Hospital
Universitario La Paz. Madrid. (6) Hospital Clínico Universitario Virgen de la
Arrixaca. Murcia
Introducción:
La trombocitopenia inmune (PTI) es la causa
de trombocitopenia más frecuente en la infancia. El diagnóstico
es de exclusión. Las trombocitopenias hereditarias (TH) son un
grupo heterogéneo de enfermedades raras que son habitualmente
diagnosticadas y tratadas como una PTI. En niños, una de las cau-
sas de trombocitopenia que siempre se debe tener presente es el
síndrome de Wiskott-Aldrich (SWA). El SWA se caracteriza por
la tríada clásica de eccemas, infecciones y microtrombocitopenia.
Este último hallazgo permite su diferenciación con otros tipos
de trombocitopenia. El objetivo del estudio ha sido establecer el
diagnóstico correcto de 2 casos tratados previamente como PTI.
Material y métodos:
Presentamos 2 casos con diferente
gravedad clínica y hallazgos de laboratorio.
Caso clínico 1:
niño
que a la edad de 2 años presenta petequias, equimosis y una cifra
de plaquetas 4,1x10
9
/l y un VPM elevado (20,5 fl). El frotis de
sangre periférica mostraba plaquetas gigantes y el aspirado de
médula ósea (AMO) una hiperplasia megacariocítica. El paciente
se diagnosticó de PTI y fue refractario a 6 líneas de tratamiento.
En dos ocasiones requirió un ingreso en UCI por shock hemo-
rrágico.
Caso clínico 2:
niño de 4 años con un recuento plaque-
tario fluctuante (40-80x10
9
/l) y un VPM normal (7.9 fl) desde el
nacimiento. Durante los procesos infecciosos, llegaba a descender
hasta P<20x10
9
/L, acompañado de petequias y epistaxis. El frotis
y AMO eran sugerentes de PTI por lo que recibió tratamiento
estándar con corticoides e inmunoglobulinas, alcanzando respuesta
parcial.
Resultados:
El ADN extraído de cada paciente fue analizado
mediante un panel de 71 genes relacionados con los trastornos
plaquetarios hereditarios en una plataforma de Next-generation
sequencing mediante la captura de secuencia (Illumina MiSeq).
En el primer caso se identificó una nueva microdeleción de 1bp
(p.Arg268Glyfs*40) en homocigosis en el exón 9 del gen
WAS.
Se confirmó el estado de portadora de la madre mediante secuen-
ciación convencional. El análisis por citometría de flujo (CMF)
mostró la ausencia de expresión de la proteínaWAS (WASp) en las
células T, en el propósitus, mientras que la portadora presentaba un
patrón bimodal (heterocigosis). El diagnóstico final fue compatible
con una forma clásica de SWA caracterizada por una trombocito-
penia grave pero con VPM elevado. A los 4 meses del diagnóstico
el paciente fue sometido a un trasplante alogénico de donante no
emparentado sin ninguna complicación, con un recuento plaqueta-
rio normal y un quimerismo completo. En el segundo caso se iden-
tificó una variante genética en el
splicing
(IVS6+5 g>a) en
WAS.
La expresión de WASp por CMF estaba levemente disminuida,
mientras que en la madre mostraba un patrón normal. El caso fue
compatible con una forma leve de SWA o trombocitopenia ligada
al cromosoma X (TLX), presentando una microtrombocitopenia
con respuesta al tratamiento de PTI.
Conclusión:
Es importante incluir la sospecha de SWA o TLX
en el diagnóstico diferencial de trombocitopenia crónica en niños,
incluso en los casos con VPM normal o elevado y que no respon-
dan al tratamiento de PTI. La detección de variantes genéticas nos
ayudará a establecer la correlación entre el genotipo y fenotipo de
los pacientes, incluso con el VPM.
PC-401
Déficit adquirido de factor XIII y encefalitis
autoinmune
Arias Fernández T., Bernardo Gutiérrez Á., Fonseca Mourelle A.,
Ávila Idrovo L. F., Soto Ortega I.
Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo
Introducción:
El déficit adquirido de factor XIII causado
por autoanticuerpos es un cuadro raro y grave que suele afectar a
pacientes ancianos y puede ser idiopático o asociarse a enfermeda-
des autoinmunes, tumores o tratamientos farmacológicos.
Caso clínico:
Mujer de 78 años que acude a urgencias por
fiebre de 48 horas de evolución y alteraciones neurológicas de ini-
cio brusco.
Antecedentes:
HTA, fibrilación auricular anticoagulada
con AVK, insuficiencia mitral moderada e hipertrofia ventricular
izquierda. Se diagnostica de meningoencefalitis vírica e inicia tra-
tamiento con aciclovir. Se suspendió el tratamiento anticoagulante
oral y se pautó enoxaparina. Tras tres semanas de tratamiento,
sufre empeoramiento neurológico, se confirma una complicación
autoinmune postinfecciosa y se inician corticoides e inmunoglo-
bulinas. Un mes después, la paciente presenta anemización brus-
ca (6,7 g/dl de hemoglobina) y hematoma a tensión de miembro
inferior izquierdo. Se reduce la dosis de enoxaparina, se drena
el hematoma y se liga del punto de sangrado. Siendo normales
los parámetros analíticos estudiados en el escrutinio de diátesis
hemorrágica, se determinó el nivel de FXIII, que fue del 28%. Se
demostró la presencia de un inhibidor frente al factor XIII (1.0 UB)
por lo que se suspende la HBPM, se inicia tratamiento con FXIII
comercial (15 UI/kg) y se asocia rituximab por su doble efecto
frente a la encefalitis y el inhibidor. Recibió 2000 unidades de
concentrado de factor XIII con excelente evolución, desaparición
del inhibidor y normalización de los niveles de factor XIII. Para el
control de la clínica neurológica requirió asociar tratamiento con
ciclofosfamida
(Figs. 1-3)
.
Discusión:
El déficit adquirido de FXIII por la presencia de
un inhibidor es un cuadro muy infrecuente y grave, con clínica
hemorrágica grave (espontánea o tras intervenciones quirúrgicas)
que puede ser fatal. El diagnóstico puede resultar difícil por la
normalidad de los parámetros analíticos de hemostasia habituales.
Desde 1967 se han publicado 63 casos en el mundo. Más frecuente
en ancianos, la edad es el principal factor de riesgo, probablemente
debido a la pérdida de la tolerancia inmunológica. Un 50% de los
casos son idiopáticos, el resto se asocia a otras patologías (neo-
plasias, fármacos o enfermedades autoinmunes). En este caso se
diagnostica un déficit adquirido con inhibidor frente al factor XIII
en una anciana con encefalitis autoinmune postherpética. El obje-
tivo del tratamiento del déficit adquirido de factor XIII es doble:
control del sangrado con concentrado de factor XIII y erradicación
del inhibidor con inmunosupresores. La rapidez en el estudio del
sangrado, con la confirmación del inhibidor frente al factor XIII,
permitió un inicio precoz del tratamiento con concentrado de fac-